BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
MR : 118030
Nama lengkap : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-Laki
TTL : 09 Maret 1940
Umur : 78 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sari Mukti RT 001/RW 006 Tanjung Ratu, Lampung Selatan
MRS : 22 November 2018 , pukul 10.24 WIB
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 23 November 2018 , pukul 09.00 WIB
1. Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS , memberat sejak sehari SMRS.
2. Keluhan Tambahan
Batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, badan lemas.
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sekitar Tahun 2015 Os tiba-tiba mengalami sesak napas hebat.
Selain sesak os juga mengeluhkan batuk yang terjadi terutama pada malam
hari. Sesak napas sangat mengganggu aktivitas os. Tetapi os masih dapat
melakukan aktivitas sedang, seperti membersihkan kebun, dan masih kuat
untuk menjaga warungnya saat ini. Ketika sesak itu timbul, os dibawa
berobat oleh keponakannya ke Puskesmas Tulang Jawa. Hanya diberikan
obat, lalu os pulang. Keadaannya membaik, tetapi ketika obat habis,
keluhan tersebut timbul kembali. Os mengatakan ketika merasakan sesak
dan batuk ini, timbul benjolan di kantung kemaluan sebelah kanan.
Membesar ketika os duduk, berjalan, dan batuk. Lalu mengecil ketika os
berbaring dan beristirahat. Benjolan tersebut tidak terasa nyeri dan tidak
mengganggu aktivitas os.
 Os mulai merokok saat kelas 4 SD. Ketika merokok os
menghabiskan sampai 2 bungkus per hari. Os terus merokok sampai
akhirnya berhenti pada tahun 2015 ketika keluhan sesak ini muncul.
Tahun 2016, os pernah dibawa ke klinik dr. Nyoman di dekat
rumahnya. Di klinik tersebut os diberikan O2, dan dilakukan
rontgen. Lalu dokternya mengatakan bahwa hasil rontgennya
normal, tapi didiagnosa sesak napas (PPOK). Di tahun ini juga os
masih bisa bercocok tanam dan menjaga warung, walaupun timbul
sesak tapi tak terlalu hebat.
 Tahun ini, 2018, os mengatakan sudah kambuh dengan
keluhan hebat sebanyak 6 kali. Ketika keluhan muncul, os merasakan
sangat sesak. Os juga sering merasakan sesak ketika terpapar
embun di pagi hari. Os sudah tidak bisa beraktivitas, bahkan
kadang ketika menjaga warung keluhan itu muncul. Ketika sesak
muncul os dibawa kembali ke Puskesmas Talang Padang, sesak
selanjutnya muncul dibawa ke Mantri Didi, yang ketiga dibawa ke
Mantri Mansur, sisanya dibawa ke Puskesmas Talang Jawa. Ke
tempat-tempat berobat tersebut, os hanya rawat jalan dan
diberikan obat lalu pulang.
 Sehari SMRS, os berobat ke Puskesmas Talang Jawa pada
pagi harinya, lalu diberikan obat dan akhirnya pulang. Tetapi sore
harinya ketika os hendak membeli bensin untuk di warungnya, os
timbul sesak lalu menepi dan di tolong warga sekitar dan akhirnya
datang kembali ke Puskesmas. Di Puskesmas diusulkan untuk esok
hari meminta rujukan untuk menuju Rumah Sakit.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat penyakit TBC (-)
• Riwayat kencing manis (-)
5. Riwayat Pengobatan
Berobat ke mantri, klinik dokter dan puskesmas.
6. Riwayat Keluarga
Ayah os menderita hipertensi dan meninggal dunia karena stroke.
• Riwayat Alergi
• Makanan/minuman
• Tidak didapatkan adanya alergi.
• Obat - obatan
• Tidak didapatkan adanya alergi.
• Riwayat Makan
• Frekuensi/ hari : 3x/ hari
• Jumlah/ hari : Satu porsi
• Variasi/ hari : Bervariasi
• Nafsu makan : Menurun