PENCEGAHAN DANPENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

StandarPPI1

Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumahsakit,stafklinisdannonklinissesuaidenganukuran,serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan
MaksuddanTujuanPPI1 ::LihatSNARS1
perundang-undangan.

Tanggung jawabdantugasKomite/Tim PPImeliputi :

1) menetapkandefinisiinfeksiterkaitlayanankesehatan;

2) metodepengumpulandata(surveilans);

3) membuat strategi/programmenangani risikoPPI;

4) prosespelaporan.
ElemenPenilaianPPI1 Telusur Skor
Koordinasi antara ketuaorganisasi danperawat PPI/IPCN dilakukan secaraterstruktur dalampelaksanaan
1. Adapenetapan KomiteatauTim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10 TL
kegiatanpencegahan sertapengendalian infeksiantaralainuntukmenetapkan
pencegahan pengendalian infeksi, Dengan uraian tugasnya - -
a) Angkainfeksiyangakandiukur;
dilengkapi dengantanggung jawab TT
dantugasmeliputi1)sampai4) mila edit ppi\STANDAR 1\PEDOMAN MANAJERIAL 0
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepadaPPI\PEDOMAN
ketua organisasi PPI yang akan
MANAJERIAL dibahas diDAN
PENCEGAHAN organisasi
padamaksuddantujuandan
denganmelibatkansemuaanggotauntukmendapatkanhasilyangakurat.
PENGENDALIAN INFEKSI.doc
sesuaidenganperaturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/TimPPI dengan 10 TL

koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN,termasuk tentang: 5 TS

PPIdenganIPCNsesuaidengan TT
ukurandankompleksitas pelayanan 1) Penetapan angkainfeksiyangakandiukur 0
rumahsakit.(D,W)
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
3. Adabuktipelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL

kegiatanPPIolehketuaorganisasi Setiap 3bulan - -

W Komite/Tim PPI
kepadapimpinan rumahsakit TT
setiap3bulan.(D,W). 0
IPCN
StandarPPI2 W Komite/Tim PPI
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention andControl nurse) yang memiliki kompetensiuntuk
DirekturRS
MaksuddanTujuanPPI2:LihatSNARS1
mengawasisertasupervisisemuakegiatanpencegahandanpengendalian infeksi.
ElemenPenilaianPPI2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulas I tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL
tugasnya
PPI/IPCN(InfectionPrevention and - -
mila edit ppi\STANDAR 1\SK PPI\DRAFT SK TIM
Control Nurse) dengan jumlah dan 0 TT
PPI ipcn ipcln.doc
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R)
2. AdabuktiperawatPPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL

melaksanakanpengawasanserta 1) Bukti form ceklis 5 TS

supervisi semuakegiatan TT
pencegahan danpengendalian 2) Buktipelaksanaansupervisi 0
infeksi.(D,W)

IPCN
W
Kepalaunit/Kepalaruangan

KepalaInstalasi
 3. Adabuktiterlaksana pelaporan D BuktilaporanIPCNkepadaKetua/Tim PPI 10 TL

perawatPPI/IPCN kepadaketua - -
TT
Komite/Tim PPI.(D,W) KetuaKomite/Tim PPI 0

W IPCN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 133

 SUMBER DAYA
Standar PPI3

Rumah sakit mempunyaiperawat penghubungPPI/IPCLN(Infection Preventionand Control Link Nurse)

Maksud danTujuanPPI3:LihatSNARS1
yangjumlahdankualifikasinya sesuaidenganperaturanperundang-undangan.
Perawat penghubung PPI/IPCLNsebagai perawat pelaksana harian/penghubungbertugas a)
mencatat datasurveilans darisetiappasiendiunitrawatinapmasing-masing;

b) memberikanmotivasi dan mengingatkanpelaksanaankepatuhanPPIpada setiap personil ruangan di unitnya

masing-masing;

c) memonitorkepatuhanpetugas kesehatan yanglaindalampenerapankewaspadaanisolasi;

d) memberitahukan kepadaIPCNapabilaadakecurigaan HAIspadapasien;

Elemen Penilaian PPI3 Telusur Skor
e)
1. bila terdapat infeksi potensial KLB melakukanpenyuluhanbagi
Rumahsakitmenetapkanperawat R Regulasi tentangpengunjungdan konsultasiprosedur
penetapan IPCLN dengan 10 TL

penghubungPPI/IPCLN(Infection
PPI,sertaberkoordinasi denganIPCN; Uraian tugasnya - -
PreventionandControlLinkNurse) TT
f) memantaupelaksanaanpenyuluhanbagi
denganjumlahdankualifikasi pasien, keluarga dan pengunjung,serta konsultasiprosedur0
yangharusdilaksanakan.
sesuaidenganperaturan
perundangundangan(R)
2. Adabuktipelaksanaantugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL

perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN 5 TS

sesuaidengana)sampaidenganf) TT
Standar PPI4
padamaksud dantujuan.(D,W) 0

Maksud
PimpinandanTujuanPPI4:LihatSNARS1
rumahsakitmenyediakan sumberdayauntukmendukungpelaksanaan program PPI.

Sumber informasi danreferensi dapatdiperoleh darisumber nasional maupun internasional,misalnya a)

UnitedStatesCenters forDisease ControlandPrevention(USCDC);

b) World Health Organization(WHO) dan organisasilain yang dapat memberikan informasi “evidence
basedpractice andguidelines”;

c) Berbagai publikasi serta penetapanstandar oleh organisasiprofesi bidang kesehatanlingkungandan

kebersihanrumahsakit;

Elemen Penilaian
d) Pedoman PPI4
daripemerintahyang Telusur
memuat praktik pencegahaninfeksi Skor
terkait dengan layanan klinis dan layanan
1. Tersedia
penunjang;anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL

untuk menunjang pelaksanaan Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 4\ppi - -

e) Peraturanperundang-undangan terutama yangberkaitan denganledakan (outbreak) penyakit infeksi f)
program PPI.(R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup O angaran
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TT
TL
Ketentuanpelaporanlainnya. 0
untuk menunjang pelaksanaan kegiatan PPI,antara lain handrub,tissue, APD, dll 5 TS
program PPI.(O,W) TT
0

Komite/Tim PPI
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
Kepalaunit/Kepalaruangan
W
informasi untuk mendukung dihasilkan dari SIM-RSsesuai dengan MIRM1 5 TS
program PPI,khususnya terkait TT
dengandatadan analisisangka 0
infeksi.(D,O,W) O Lihat SIM-RS,software dan hardware

4. Rumah sakitmenyediakansumber D Bukti tersedia sumber

Komite/Tim PPI informasi dan referensi 10 TL
informasi dan referensi terkini terkini TS
5
IPCN
yang dapat diperoleh dari a) TT
0
IPCLN
134 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1
 sampai dengan f) pada maksud O Lihatsumber informasi danreferensi

dantujuan.(D,O,W)

W Komite/Tim PPI
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSI
IPCN
Standar PPI5
StafSIM-RS
Rumahsakitmempunyai program PPIdankesehatan kerjasecaramenyeluruh untukmengurangi risiko
Maksud danTujuanPPI5:LihatSNARS1
tertular infeksiyangberkaitan denganpelayanankesehatan padapasien,stafklinis,dannonklinis.
Program PPIantaralainmeliputi :

a) Kebersihan tangan

b) surveilans risiko infeksi

c) investigasiwabah(outbreak)penyakit infeksi
Elemen Penilaian PPI5 Telusur Skor
d)
1. meningkatkan
Adaprogram PPIpegawasanterhadap
dan kesehatan penggunaanantimikrob secaraaman;
R 1) Program tentang PPI 10 TL

e) asesmen berkala terhadap risiko;

kerjayangkomprehensif
diseluruhrumahsakituntukmenurunk
f) menetapkansasaran penurunanrisiko(lihatjugaAP5.3)
anrisikoinfeksiterkaitdenganpelayan
an
g) mengukur danme-reviewrisikoinfeksi.
kesehatanpadapasienyangmengacu
dansesuaidenganilmupengetahuant
erkini, pedoman
praktikterkini,standar
kesehatanlingkunganterkini,dan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program
2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
sesuai dengan KKS8.2EP1 TT
0
mila edit ppi\STANDAR 5\SK Program PPI.doc
mila edit ppi\STANDAR 5\PROGRAM KERJA TIM PPI
2018.docx
ppi EDIT dr rosa\ppi EDIT\ppi\LIMA MOMEN CUCI
TANGAN.docx
Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI
5\PMK_No._66_ttg_Keselamatan_dan_Kesehat
D Bukti an_Kerja_Rumah_Sakit_.pdf
tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL

PPI untuk menurunkan risiko a.s/dg.dimaksud dan tujuan 5 TS

tertular infeksipadapasien. TT
(D,O,W,S) 0

O Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan

(HandHygiene, APD,penempatan pasien,dll)

Komite/Tim PPI

IPCN
3. Adabuktipelaksanaanprogram W
D Bukti pelaksanaan program PPI,meliputi: 10 TL
IPCLN
PPIuntukmenurunkan risiko tertular 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
Kepalabidang/divisi keperawatan
infeksipadastafklinisdan nonklinis TT
(kesehatankerja).(lihat 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0
Kepalaunitpelayanan/Kepala ruang
jugaKKS8.4).(D,O,W,S)
3) Buktiimunisasi

4) Buktipengobatan dankonseling pegawai

Peragaan handhygiene

S Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

O
penggunaanAPD

W
Komite/Tim PPI
 4. Adabuktipelaksanaanprogram D Buktitentang pelaksanaanprogram PPImeliputi 10 TL

PPIyangmeliputi butira)sampai a.s/dg.dimaksud dantujuan 5 TS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 135

 dengang)padamaksud dan 0 TT

tujuan.(D,W) W Komite/Tim PPI

IPCN

Standar PPI6 IPCLN

Kepalabidang/divisi
Program surveilansrumahsakitmenggunakan pendekatan keperawatan
berdasar atasrisikodalammenetapkan fokus
Maksud
programdanTujuanPPI6,PPI6.1danPPI6.2:LihatSNARS1
terkaitdenganpelayanankesehatan.
Kepalaunitpelayanan/Kepala ruang
Rumah sakit mengumpulkandanmengevaluasidata mengenaiinfeks danlokasinya yang relevan sebagai berikut:

a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, danlainlain

b) Saluran kencing, sepertipadakateter, pembilasan urine, dan lainlain

c) Alatinvasive intravaskuler,saluranvenaverifer,saluranvena central,dan lainlain d)

Lokasioperasi, perawatan,pembalutan luka,prosedur aseptic,dan lain lain
Elemen Penilaian PPI6 Telusur Skor
e) Rumahsakitmenetapkanregulasi
1. Penyakit danorganismeyangpenting darisudutepidemiologik,sepertimultidrugresistant
R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
organism, infeksiyangvirulen
tentang pelaksanaan surveilans mila edit ppi\STANDAR - -
f) Timbulnya infeksibaruatautimbulkembalinya 6\Guideline_Infection_Surv_Hospital_Bahasa_14
meliputi butira)sampaidenganf), infeksidimasyarakat. TT
0111.pdf 0
padamaksud dantujuan.(R)
mila edit ppi\STANDAR 6\spo surveilans.docx

mila edit ppi\STANDAR 6\KEBIJAKAN

SURVEILANS.docx

mila edit ppi\STANDAR 6\Cara pengisian Formulir

Surveilens UDT.docx
2. Adabuktipelaksanaan D Bukti pelaksanaanpengumpulandata daributir 10 TL

pengumpulandatadaributira) a)sampaidenganf)disertai dengan: 5 TS

sampaidenganf),analisisdan TT
interpretasidata,sertamembuat 1) Buktianalisisdanintepretasi data 0
prioritas untukmenurunkan
2) Bukti penetapan prioritas untuk
tingkatinfeksi.(D,W)
menurunkan tingkatinfeksi

Kepalabidang/divisi pelayanan
3. Adabuktipelaksanaanstrategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
Kepalaunitpelayanan
pengendalianinfeksiberdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
prioritas untukmenurunkan Komite/TimEP2
sesuaidengan PPI TT
W 0
tingkatinfeksi.(D,W) IPCN

Kepalabidang/divisi
IPCLN pelayanan
W
Kepalaunitpelayanan
4. Adabuktirumahsakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
membandingkan angkakejadian TS
Komite/TimPPI
RSdenganRSlain 5
infeksirumahsakitdengan TT
IPCN 0
kejadiandirumahsakitlain.(D,W)
Standar PPI6.1 W Komite/Tim PPI
IPCLN
Rumahsakitmenelusuririsikoinfeksi,tingkatinfeksi,dankecenderungandariinfeksiterkaitlayanan
IPCN
Elemen Penilaian PPI6.1
kesehatanuntukmenurunkan angkainfeksitersebut. Telusur Skor
 1. Adabuktirumahsakittelah D Buktipelaksanaantentang investigasi dan 10 TL

melakukaninvestigasi dananalisis analisisrisikoinfeksiyangdiintegrasikan dengan 5 TS

risikoinfeksisertadiintegrasikan program mutudankeselamatan pasien TT
0

136 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 denganprogram mutudan

keselamatanpasien.(D,W) W Komite/Tim PPI

Komite/Tim PMKP
2. Adabuktirumahsakittelah D Bukti penyusunanrancang ulang sebagai tindak 10 TL
IPCN
merancangulangpenurunan lanjutdariEP1 5 TS
infeksiberdasar atasinvestigasi IPCLN TT
danhasilanalisis. (D,W) 0

W Komite/Tim PPI
3. Adabuktirumahsakittelah D Bukti pelaksanaanrancang ulangsebagai tindak 10 TL
Komite/Tim PMKP
melaksanakanrancang ulangyang lanjutdariEP2 5 TS
adadiEP2(D,W) IPCN TT
0
IPCLN
W Komite/Tim PPI
Standar PPI6.2
Komite/Tim PMKP
Rumah sakit secara proaktif melakukanasesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusunstrategi
IPCN
Elemen Penilaian PPI6.2
untukmenurunkan risikoinfeksitersebut. Telusur Skor
1. Adabuktirumahsakitsecara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10 TL
IPCLN
proaktif melakukanasesmen risiko setahun sekali berupadaftarrisiko 5 TS
infeksiyangdapatterjadipaling TT
sedikitsetahun sekali.(D,W) 0

W Komite/Tim PPI

Komite/Tim PMKP
2. Adabuktirumahsakitmenyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10 TL
IPCN
strategi untukmenurunkanrisiko (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak 5 TS
IPCLN
infeksitersebut. (D,W) lanjutdariEP1 TT
0
Kepalabidang/divisi

Kepalaunitpelayanan
Komite/Tim PPI
W
Komite/Tim PMKP
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
IPCN
Standar PPI7

Rumah sakit melaksanakanidentifikasiprosedur danIPCLN

proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan
Maksud strategi untukmenurunkan risikoinfeksi.
dantujuanPPI7danPPI7.1:LihatSNARS1
Kepalabidang/divisi
Rumah sakit juga melakukanasesmen risiko terhadap kegiatan penunjangdi rumah sakit yang harus
Kepalaunitpelayanan
mengikutiprinsip-prinsip pencegahan danpengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada

a) sterilisasi alat;

b) pengelolaan linen/londri;

Elemen Penilaian PPI7

c) pengelolaan sampah; Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
d) penyediaanmakanan;
e) kamarjenazah.
Infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif(ICRA) - -
asuhan invasive yang berisiko infeksi seperti antara lain pencampuran obat suntik, TT
sertastrategiuntukmenurunkan pemberiansuntikan, terapicairan,punksi 0

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 137

 risikoinfeksi.(R) lumbal.

Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 7\SPO

2. Adabuktiidentifikasiprosedur dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL

prosesasuhaninvasifsertastrategi prosedur dan proses asuhan invasif 5 TS

untukmenurunkan risikoinfeksi. TT
(D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi(tata 0
kelola risiko infeksi)

Komite/Tim PPI
W
Komite/TimPMKP
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Buktistrategi untukpenurunaninfeksi(tata 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi kelolarisikoinfeksi) sebagai tindaklanjutEP2 TS
IPCN 5
Pada prosedur dan proses asuhan TT
IPCLN 0
invasive yang berisiko infeksi.
Lihatpelaksanaan pencampuranobatsuntik,
(D,O,W,S) O Kepalabidang/divisi
pemberiansuntikan, terapicairan,punksi
lumbal
Kepalaunitpelayanan

Komite/Tim PPI

Komite/Tim PMKP
W
4. Rumah sakit telah melaksanakan D IPCN
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan 10 TL

kegiatan pelatihan untuk Untuk menurunkan risiko infeksi

IPCLN 5 TS
menurunkan risiko infeksi didalam TT
proses-proses kegiatan tersebut. Kepalaunit/Kepalaruangan 0
Standar PPI7.1
(D,W) W Kepaladiklat
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
Pesertapencampuranobatsuntik,pemberian
Peragaan pelatihan
Elemen Penilaian PPI7.1
sertamenerapkan strategiuntukmenurunkan risikoinfeksi. Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkanrisiko suntikan, terapicairan,punksilumbal
R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL

Infeksi pada proses kegiatan S proses kegiatan penunjang pelayanan,beserta - -

penunjang pelayanan (medic dan strategi pencegahannya TT
nonmedik)yang berisiko terjadi 0
infeksi serta strategi ppi EDIT dr rosa\ppi EDIT\PPI 1\spo
pencegahannya meliputi butir a)
sampaidengane)padamaksud
2. Adabuktiidentifikasidanstrategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
dantujuan.(R)
untukmenurunkan risikoinfeksi prosedur danprosessterilisasi 5 TS
padakegiatan sterilisasi alat.(D,W) TT
2) Bukti strategi untuk penurunaninfeksi (tata 0
kelolarisikoinfeksi)

Komite/Tim PPI
W
Komite/Tim PMKP
3. Adabuktiidentifikasidanstrategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untukmenurunkan risikoinfeksi pengelolaan linen/londri TS
IPCN 5
padakegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata TT
IPCLN 0
linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi)
Kepalabidang/divisi

Kepalaunitsterilisasi
Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP

IPCN

IPCLN
4. Adabuktiidentifikasidanstrategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
Kepalabidang/divisi
untukmenurunkan risikoinfeksi pengelolaan sampah 5 TS
padakegiatan pengelolaan Kepalaunitlinen/londri TT
sampah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunaninfeksi (tata 0
kelolarisikoinfeksi)

Komite/Tim PPI
W
Komite/Tim PMKP

5. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) IPCN

Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaanmakanan TS
IPCLN 5
Pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata TT
Kepalabidang/divisi 0
makanan. (D,W) kelola risiko infeksi)
W
IPSRS

Komite/Tim PPI

Komite/Tim PMKP
6. Adabuktiidentifikasidanstrategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
IPCN
untukmenurunkan risikoinfeksidi Kamar jenazah 5 TS
kamarjenazah. (D,W) IPCLN TT
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0
kelola risiko infeksi)
Kepalabidang/divisi

Kepalagizi

Komite/Tim PPI
Standar PPI7.2 W
Komite/Tim PMKP
Rumah sakit menurunkanrisiko infeksi dengan melakukanpembersihandan sterilisasi peralatandengan
Maksud danTujuanPPI7.2danPPI7.2.1:LihatSNARS1 IPCN
baiksertamengelola denganbenar.
Kepalabidang/divisi
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangandanstandar profesional, termasuk penetapanmeliputi
Kepalakamarjenazah
a) alatdanmaterial yangdapatdipakaikembali;

b) jumlahmaksimumpemakaianulangdarisetiapalatsecaraspesifik;

c) identifikasikerusakanakibatpemakaian dankeretakan yangmenandakan alattidakdapatdipakai;

d) prosespembersihansetiapalatyangsegeradilakukansesudah pemakaiandanmengikuti protokol yang jelas;

e) pencantumanidentifikasipasienpadabahanmedishabispakaiuntukhemodialisis;
Elemen Penilaian PPI7.2 Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang pelayanansterilisasi,termasuk 10 TL
f) pencatatan bahanmedishabispakaiyangreusedirekammedis;
tentang pelayanansterilisasi sesuai desinfeksi diRS - -
g) evaluasi untukmenurunkan risikoinfeksibahanmedishabispakaiyangdi-reuse.
denganperaturanperundang- TT
undangan. (R) ppi EDIT dr rosa\ppi EDIT\PPI 1\spo\PROSES 0
Ada2(dua)risikojikamenggunakanlagi(reuse) alatsekalipakai.Terdapat risikotinggiterkena infeksi dan jugaterdapat
STERILISASI LUAR CSSD.docx
risikokinerjaalattidakcukupatautidakdapatterjamin sterilitas sertafungsinya.
 2. Adabuktialurdekontaminasi, D 1) Buktialur/DenahruangCSSD/Unitsterilisasi 10 TL

precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Buktidaftarinventaris alatdiunitsterilisasi 5 TS

dansterilisasi peralatanmedisdi TT
0
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 139
 pusatsterilisasi sudahsesu3ai O Lihat alurdekontaminasi,precleaning,cleaning,

denganprinsip-prinsipPPI. desinfeksi, dansterilisasi peralatanmedisdiunit

(D,O,W) sterilisasi

3. Rumahsakitmengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL

Kepala/staf sterilisasi
pelayanansterilisasi dandisinfeksi W sterilisasi dandisinfeksi diluarunitsterilisasi 5 TS
diluarpusatsterilisasi. (D,O,W) IPCN TT
0

O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

luarunitsterilisasi,yangdilaksanakan seragam

W
4. Rumahsakitmenjaminproses D Buktisupervisi sterilisasi: 10 TL

sterilisasi dandisinfeksi diluar 1) IPCN

Buktiformceklis 5 TS
pusatsterilisasi seragam. (D,O,W) TT
2) Kepala/staf sterilisasi
Buktipelaksanaan supervisi 0

Unitterkait

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

O
luarunitsterilisasi
Standar PPI7.2.1
W
Rumah sakit mengidentifikasidan menerapkanproses
IPCNuntuk mengelolaperbekalanfarmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsadan penggunaanulang peralatansekali-pakaiapabila diizinkan oleh peraturan
Elemen Penilaian PPI7.2.1
perundang-undangan. Telusur Skor
Kepala/staf sterilisasi
1. Adaregulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10 TL

bataskadaluarsa bahanmedis Unitterkait

bahanmedishabis pakai,termasukpenetapan - -
habispakai danyangakan perbekalan farmasi/peralatan singleuseyang TT
digunakan kembali(reuse) dilakukan re-use 0

meliputi butira)sampaidengang) Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 7.2.1

2. Adabuktimonitoring, evaluasi,
padamaksud dantujuan.(R) D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi antara 10 TL
dantindaklanjutpelaksanaan lainberdasarkanhasilkulturdantindaklanjut TS
5
penggunaankembali (reuse)bahan pelaksanaanpenggunaankembali (reuse)bahan TT
0
medishabispakaisesuaibutira) medishabispakai
sampaidengang)padamaksud

dantujuan.(D,O,W) O
Lihat pelaksanaanpenggunaankembali (reuse)

Standar PPI7.3 bahanmedishabispakai

W

Rumahsakitmenurunkan risikoinfeksipadapengelolaanlinen/londri denganbenarsesuaidengan

Maksud
peraturandanTujuanPPI7.3danPPI7.3.1:LihatSNARS1
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI7.3 IPCN Telusur Skor
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
Kepala/staf unitpelayanan
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londriyang kontrak (outsourcing) TT
menyelenggarakan 0
penatalaksanaan sesuai dengan ppi EDIT dr rosa\ppi\Pelayanan Linen &
peraturan perundang-undangan. Laundry.docx
(R)
 2. Bangunan, alur,danfasilitas londri O Lihatruang,alur,danfasilitas londri 10 TL

sesuaidenganperaturan 5 TS
perundang-undangan.(O,W) TT
W IPCN 0

140 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 Kepala/staflondri

3. Bilalinen/londri dilaksanakanoleh O Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 TL

linen/londri dengan pihak diluar RS
pihakdiluarrumahsakit,harus 5 TS
memenuhi sertifikasimutudan Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga TT
sesuaidenganperaturan 0
perundangundangan(O,W)
Standar PPI7.3.1
IPCN
Pengelolanlinen/londri dilaksanakan sesuaidenganprinsip-prinsippencegahandanpengendalianinfeksi
W
Penanggungjawablinen/londri
Elemen Penilaian PPI7.3.1 Telusur Skor
(PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL

linen/londri sesuaidengan Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI - -

peraturan perundang-undangan. 7.3.1\Pelayanan Linen & Laundry.docx TT
2. Prinsip-prinsip
(R) PPI diterapkan pada O Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 0
10 TL
pengelolaan linen/londri, termasuk
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, 5 TS
pemilahan, transportasi, pengeringan, penyimpanan, dandistribusi TT
0
pencucian, pengeringan, Lihat hasil supervisi IPCN kepengelola
penyimpanan, dandistribusi. linen/londri diluarRS
(O,W)

IPCN
3. Petugas padaunitlondri O LihatpenerapanpenggunaanAPD 10 TL
menggunakan alatpelindungdiri Kepala/staflinen/londri TS
(APD)sesuaidenganketentuan. Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TT
(O,W) W linen/londri
Petugas diluarRS
linenruangan 0
4. Adabuktipelaksanaansupervisi D Buktisupervisi: 10 TL

danmonitoringolehIPCNterhadappe
ngelolaan linen/londri
sesuaidenganprinsipPPItermasuk
biladilaksanakanolehpihakluarrumah O
sakit.(D,O,W)
Standar PPI7.4
1) Buktiformceklis
Kepala/staflinen/londri 5 TS
W TT
2) Buktipelaksanaansupervisi 0
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
W sesuaidenganprinsipPPI
LIMBAH INFEKSIUS

Rumahsakitmengurangi
Maksud risikoinfeksimelaluipengelolaan
danTujuanPPI7.4danPPI7.4.1:LihatSNARS1 IPCN limbahinfeksius denganbenar.

Rumahsakitmenyelenggaraanpengelolaan limbahdenganbenaruntukmeminimalkanrisikoinfeksi
Kepala/staflinen/londri
melaluikegiatan sebagai berikut:

a) pengelolaan limbahcairantubuhinfeksius;

b) penanganandanpembuangandarahsertakomponendarah;
Elemen Penilaian PPI7.4 Telusur Skor
c) Adaregulasi
1. pemulasaraanjenazah danbedahmayat; R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
tentang pengelolaan 10 TL

d) pengelolaan limbahcair;
limbahrumahsakituntuk ppi EDIT dr rosa\ppi EDIT\PPI 1\PEMBERSIHAN - -
meminimalkanrisikoinfeksiyang TUMPAHAN DARAH.docx TT
e) pelaporanpajanan limbahinfeksius. 0
meliputi butira)sampaidengane)
ppi EDIT dr rosa\ppi EDIT\PPI 1\PENGELOLAAN
padamaksud dantujuan.(R) TUMPAHAN DARAH.docx

2. Pengelolaan limbahcairantubuh D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi dan 10 TL

infeksius sesuaidenganregulasi tindaklanjutnya 5 TS

dandilaksanakanmonitoring, TT
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 141
 evaluasi, sertatindaklanjutnya. limbahinfeksius sesuaiprinsipPPI

(D,O,W)

W Penanggungjawabkesling

Petugas HouseKeeping

3. Penanganandanpembuangan D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi dan 10 TL

Petugas TPS
darahsertakomponen darah sesuai tindaklanjutnya 5 TS
Petugas Incinerator
denganregulasi dan TT
dilaksanakanmonitoring, evaluasi, 0
jugatindaklanjutnya.(D,O,W) O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
danpembuangandarah

sesuaiprinsipPPI
4. Pengelolaan limbahcairsesuai D Buktipelaksanaanmonitoring, evaluasi dan 10 TL

denganregulasi. (D,O,W) tindaklanjutnya 5 TS

Penanggungjawabkesling
TT
W 0
Kepala/staflaboratorium
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
Kepala/stafBDRS(BankDarahRS)
limbahcairsesuaiprinsipPPIIPALRS

5. Pelaporanpajanan limbah D 1) Buktilaporanpajanan limbahinfeksius 10 TL

infeksius sesuaidenganregulasi
dandilaksanakanmonitoring,
evaluasi, sertatindaklanjutnya.
(D,O,W)
O pembuangandi unit pelayanan,sampai di TPS B-
Penanggungjawabkesling
2) Bukti pelaksanaanmonitoring,evaluasi dan 5 TS
PenanggungjawabIPAL
tindaklanjutnya TT
0
Kepala/staf radiologi
Kepala/staf laboratorium
Lihatpengelolaan limbahinfeksius, mulai
3/pengolahanlimbahinfeksius

6. Adabuktipenanganan(handling) O Lihatpenanganan/handlingpembuangandarah 10 TL
IPCN
sertapembuangandarahdan dankomponendarah 5 TS
komponendarahsudahdikelola Kepala/staf unit/kepalaruangan TT
sesuaidenganperaturan 0
W Kepala/staf radiologi
perundang-undangan.(O,W) W Kepala/staf kamaroperasi
7. Adabuktipelaksanaansupervisi D Kepala/staf laboratorium
Buktisupervisi: 10 TL
Kepala/staf BDRS
danmonitoringterhadap kegiatan 1) Buktiformceklis 5 TS
Kepala/staf kamarbersalin
butira)sampaidengane)pada maksud TT
dantujuan.(D,O,W) 2) Buktipelaksanaan supervisi 0
Kepala/staf laboratorium

Lihatlokasipengelolaan limbahRS
O

IPCN
8. Bilapengelolaanlimbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10 TL
Kepala/stafkamaroperasi
dilaksanakanolehpihakluar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 5 TS
Kepala/staf BDRS

Kepala/staf kamarbersalin
142 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1
 rumahsakitharusberdasar atas mutu 0 TT

kerjasama denganpihakyang 2) Buktilimbahsudahdibakar/manifes

memiliki izindansertifikasimutu
sesuaidenganperaturan
perundang-undangan (lihatMFK O Lihat prosespengelolaan limbah

5.1WP4).(D,O,W) W
Standar PPI7.4.1
IPCN
Rumah sakitmenetapkanpengelolaankamarmayatdankamar bedahmayatsesuai peraturanperundang-
undangan Penanggungjawabkesling

Petugas pengelolaanlimbah
Elemen Penilaian PPI7.4.1 Telusur Skor
1. Pemulasaraanjenazah danbedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah 10 TL

mayatsesuaidenganregulasi. danbedahmayat 5 TS
(D,O,W) TT
O 0

Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah

W mayat,lihatkecukupanAPD,disinfektan
2. Adabuktikegiatan kamarmayat O Lihat proses pengelolaanpemulasaran jenazah 10 TL

dankamarbedahmayatsudah danbedahmayat 5 TS
IPCN
dikelola sesuaidenganperaturan TT
perundang-undangan. (O,W) 0
Kepala/staf kamarjenazah
3. Adabuktipelaksanaansupervisi D Buktisupervisi: 10 TL
W IPCN
dankepatuhanprinsip-prinsipPPI 1) Buktiformceklis 5 TS
sesuaidenganperaturan Kepala/staf kamarjenazah TT
perundang-undangan.(D,W) 2) Buktipelaksanaansupervisi 0

Standar PPI7.5
IPCN
Rumahsakitmenetapkanpengelolaan
Maksud danTujuanPPI7.5:LihatSNARS1limbahbendatajamdanjarumsecaraaman.
W
Kepala/staf kamarjenazah
Rumahsakitmenetapkanregulasi yangmemadai mencakup

a) semuatahapan proses termasuk identifikasijenisdan penggunaanwadahsecaratepat,pembuangan

wadah,dansurveilans
Elemen Penilaian PPI7.5 prosespembuangan(lihatjugaARK6); Telusur Skor
1. Rumahsakit menetapkanregulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
b) laporan tertusuk jarumdanbendatajam.
tentang pengelolaan bendatajam Jarum - -
danjarumuntukmenurunkan TT
cederasertamengurangi risiko Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 7.5\05 SK 0
infeksiyangmeliputi butira)dan pemberlakuanpanduan tertsusuk jarum.docx
b)yangadapadamaksud dan
Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 7.5\ALUR
tujuan.(R)
TERTUSUK BENDA TAJAM.docx

Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 7.5\Panduan

Tertusuk Jarum.docx

2. Bendatajamdanjarumsudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL

dikumpulkan, disimpan didalam bendatajamdanjarumsesuaiprinsipPPI 5 TS

wadahyangtidaktembus, tidak TT
bocor,berwarnakuning,diberi 0
labelinfeksius, dandipergunakan W IPCN
hanyasekalipakaisesuaidengan
peraturan perundang- undangan. IPCLN
(O,W)
Kepala/staf unitpelayanan
 3. Pengelolaan bendatajamdan O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL

jarumdilaksanakan sesuaidengan tajam/incinerator/TPS B3 5 TS

regulasi. (O,W) TT
0

W RUMAH
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI IPCNSAKITEDISI 1 143
 IPCLN

4. Bilapengelolaanbendatajamdan D 1) Petugas incenerator kerjasama RS dengan

Bukti pelaksanaan 10 TL

jarumdilaksanakanolehpihakluar pihakluarRS 5 TS
rumahsakitharusberdasar atas TT
kerjasama denganpihakyang 2) Buktiizintransporter 0
memiliki izindansertifikasimutu
3) Buktiizinincenerator
sesuaidenganperaturan perundang-
undangan.(D,O,W) 4) Buktisertifikasimutu
O

5. Adabuktidatadokumen limbah D Bukti

Lihat data dokumen
bukti limbahpelaksanaan
monitoring benda tajam dan
yang 10 TL
W dilakukanolehpihak RS
bendatajamdanjarum.(lihatjuga jarumyangdikelola 5 TS
diPPI7.2).(D,W) TT
0

W IPCN
IPCN
6. Adabuktipelaksanaansupervisi D Buktisupervisi
IPSRS 10 TL
IPSRS
danmonitoringolehIPCN 1) Buktiformceklis 5 TS
Penanggungjawabkesling
terhadap pengelolaan benda TT
tajamdanjarumsesuaidengan 2) Buktipelaksanaansupervisi 0
Penanggungjawabcleaning service
prinsipPPI,termasuk bila
dilaksanakanolehpihakluar
rumahsakit.(D,O,W) Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
O bendatajamdanjarumsesuaiprinsipPPI

W
PELAYANANMAKANAN
IPCN
Standar PPI7.6
IPSRS
Rumahsakitmengurangi risikoinfeksiterkaitpenyelenggaraanpelayananmakanan.
Maksud danTujuanPPI7.6:LihatSNARS1
Penanggungjawabkesling
Rumahsakitmenetapkanregulasi yangmeliputi:
Penanggungjawabcleaning service
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan,pengadaan,penyimpanan,pengolahan,pemorsian,distribusi),sanitasi
Kepalaunit/Kepalaruangan dapur, makanan,alat
masak,sertaalatmakanuntukmengurangi risikoinfeksidankontaminasisilang;
Elemen Penilaian PPI7.6 Telusur Skor
1.
b) Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi
standar bangunan,fasilitas dapur, dan pantry penetapan
sesuai dengan tentang pelayanan
peraturanperundangantermasuk bila10makanan
TL
tentang
diambil pelayananmakanan di
darisumber laindiluarrumahsakit. makanan diRS
- -
rumahsakityangmeliputi butira) Standar PPI RSU Tadulako\Standar ppi
0 TT
danb)padamaksud dantujuan. (R) 7.6\sop PENGELOLAAN MAKANAN.docx

2. Adabuktipelaksanaan O Lihatpelaksanaanpengelolaan makanan 10 TL

penyimpananbahanmakanan, 5 TS
pengolahan, pembagian/ TT
W Kepala/stafgizi 0
pemorsian, dandistribusi
makanan

3. Adabuktipelaksanaan
sudahsesuaidenganperaturan O Lihatpelaksanaan penyimpananbahan 10 TL
perundang-undangan.(O,W)
penyimpananmakanan, bahan makanan danproduknutrisi 5 TS
makanan danproduknutrisi TT
denganmemperhatikan 0
kesehatanlingkunganmeliputi W Kepala/stafgizi
sanitasi, suhu,pencahayaan,
144 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1
 kelembapan,ventilasi, dan

keamananuntukmengurangi
risikoinfeksi.(O,W)
4. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktisupervisi: 10 TL

kepatuhanprinsip-prinsipPPI 1) Buktiformceklis 5 TS
sesuaidenganperaturan TT
perundang-undangan.(D,W) 2) Buktipelaksanaanmonitoring/supervisi 0
sesuaiprinsipPPI

RISIKOKONSTRUKSI
Standar PPI7.7
Komite/Tim PPI
Rumahsakitmenurunkan risikoinfeksipada fasilitasyangterkaitdenganpengendalianmekanis
W danteknis
Maksud danTujuanPPI7.7danPPI7.7.1:LihatSNARS1 Kepala/staf gizi
(mechanical danenginering controls)
Untuk menurunkanrisiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyairegulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedungdiareamanasajadirumahsakityangmeliputi:

1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengankriteria;

2) identifikasi kelompokrisikopasien;

3) matriks pengendalianinfeksiantarakelompokrisikopasiendantipekontruksi kegiatan;

4) proyekuntukmenetapkankelas/tingkatinfeksi;

5) tindakpengendalianinfeksiberdasar atastingkat/kelas infeksi;

6) monitoringpelaksanaan.

Elemen Penilaian PPI7.7 Telusur Skor

1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
pengendalianmekanis danteknis mekanis dan teknis
- -
engineering controls) fasilitas yangantaralainmeliputi:
(mechanical danengineering PPI RSUT 2018 anutapura\Akreditasi - PPI\ICRA
0 TT
control) minimal untukfasilitas
a) sistemventilasi bertekananpositif; BANGUNAN\spo icra bangunan.doc
yangtercantumpadabutira)
sampaidengane)yangadapada
b) Fasilitas
biological safetycabinet;
2. yangtercantumpadabutir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
maksud dantujuan.(R)
c) laminary airflowhood;
a)sampaidengane)sudah teknissudahdilakukan 5 TS
dilakukanpengendalian mekanis TT
d) termostatdilemaripendingin; 0
danteknis(mechanical dan
engineeringcontrol).
e) pemanas (D,O,W)
airuntuksterilisasi O Lihatruangan tekanan positif,biological safety
piringdanalatdapur.
cabinet; laminary airflowhood;termostatdi
lemaripendingin;pemanas airuntuksterilisasi
piringdanalatdapur
Standar PPI7.7.1

Rumah sakit menurunkanrisiko infeksi pada saat melakukanpembongkaran,konstruksi,dan renovasi gedung.

Elemen Penilaian PPI7.7.1 IPSRS Telusur Skor
5. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
Kepala/staf unitterkait
tentang penilaian risiko W infeksi (infection control risk assessment/ICRA) - -
pengendalianinfeksi(infection TT
controlriskassessment/ICRA) bila bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0
adarenovasi, kontruksi dan demolisi
Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 7.7.1\surat
yangminimal meliputi butir
icra kontruksi bangunan fixx.docx
1)sampaidengan6)yangada
padamaksud dantujuan.(R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 145
6. Rumahsakittelahmelaksanakan D BuktipelaksanaanICRArenovasi bangunan,dan 10 TL

penilaian risikopengendalian hasilpemantauankualitas udara akibat dampak 5 TS

infeksi(infection controlrisk renovasi TT
assessment/ICRA)padasemua 0
renovasi, kontruksi dandemolisi
sesuaidenganregulasi. (D,O,W)
Lihatpelaksanaan renovasi
O
Lihatlaporan pelaksanaanrenovasi
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI8 W
Komite/Tim PPI
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung,dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami
Maksud imunitas rendah(immunocompromised)dariinfeksiyangrentanmereka alami.
danTujuanPPI8,PPI8.1dan8.2:LihatSNARS1 IPCN
Elemen Penilaian PPI8 Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang
BagianUmum penempatan pasien dengan 10 TL

penempatanpasiendengan penyakit menular dan pasien yang mengalami - -

penyakit menular danpasienyang immunitas rendah TT
mengalami imunitas rendah 0
(immunocompromised). (R) EDIT BARU\STANDAR 8\STANDAR 8\A. KEBIJAKAN
PENERAPAN KEWASPADAAN ISOLASI.doc

2. Rumahsakitmenyediakanruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL

untukpasienyangmengalami immunocompromised 5 TS
imunitas rendah TT
(immunocompromised)sesuai 0
denganperaturanperundang- W IPCN
3. Adabuktipelaksanaansupervisi
undangan. (O,W) D Buktisupervisi: 10 TL
danmonitoringolehIPCN IPCLN TS
terhadap penempatan pasien 1) Buktiformceklis 5 TT
Kepala/stafunitpelayanan
dengan immunocompromised). (D) 2) Buktipelaksanaansupervisi 0

Standar PPI8.1

Rumah sakit menetapkanpenempatanpasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
Elemen Penilaian PPI8.1
dalamrumahsakitdankeluarrumahsakit. Telusur Skor
1. Penempatan dantransfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL

airborne diseases sesuaidengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS

peraturan perundang-undangan lainnyadantransfer pasien(LihatPPI8EP1) TT
termasuk diruanggawatdarurat 0
danruanglainnya. (O,W)
Kepala/staf IGD
W
Kepala/stafrawatjalan

2. Adabuktipelaksanaansupervisi D Kepala/staf rawatinap

Buktisupervisi: 10 TL

danmonitoringolehIPCN 1) IPCN
Buktiformceklis 5 TS
terhadappenempatan danproses TT
transfer pasienairborne diseases 2) IPCLN
Buktipelaksanaansupervisi 0
sesuaidenganprinsipPPI.(D,O,W)

Lihat penempatandan transfer pasien airborne

O
diseases, termasuk diruang gawat darurat dan
ruanglainnya

Kepala/staf IGD
 3. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktisupervisi: 10 TL

ruangtekanan negatifdan 1) Buktiformceklis 5 TS

penempatanpasiensecararutin. TT
(D,O,W) 2) Buktipelaksanaansupervisi 0

146 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 O Lihat penempatanpasien dan hasil monitoring

secararutin

W Kepala/staf IGD

Kepala/stafrawatjalan

4. Adabuktidilakukanedukasi D Kepala/staf
Bukti rawatinap
pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL

kepadastaftentang pengelolaan pengelolaan

IPCN pasien infeksius jika terjadi lonjakan 5 TS
pasieninfeksius jikaterjadi pasien masuk dengan penyakit menular TT
lonjakanpasienmasukdengan IPCLN 0
penyakit menular ataurumahsakit
tidakmempunyai kamardengan
Kepala/staf IGD
tekanan negatif(ventilasi alamiah
danmekanik).(D,W) Kepala/stafrawatjalan
5. Rumahsakitmempunyai jejaring W
D Buktitentang kerjasama RSdenganRSrujukan 10 TL
Kepala/staf rawatinap
rujukan denganrumahsakit 5 TS
lainnya IPCN TT
W Kepala/staf IGD 0
IPCLN
Standar PPI8.2 Kepala/staf rawatinap

Rumah sakit menetapkanpenempatanpasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
Elemen Penilaian kamartekanan
tidakmempunyai PPI8.2 Telusur
negatif(ventilasi alamiah danmekanik). Skor
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penempatanpasien infeksi“air 10 TL

penempatanpasieninfeksi“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit - -

borne”dalamwaktusingkatjika tidak mempunyai kamar dengan tekanan TT
rumahsakittidakmempunyai negatif(ventilasi alamiah danmekanik). 0
kamardengantekanan negatif
(ventilasi alamiah danmekanik). (LihatPPI8EP1danPPI8.1EP1)
(R) Standar PPI RSU
Tadulako\Standar PPI
8.2\kewaspadaan penularan
Airborne.docx
2. Penempatan pasieninfeksi“air O Lihat penempatanpasien dan hasil monitoring 10 TL

borne”dalamwaktusingkatjika secararutin 5 TS
rumahsakittidakmempunyai TT
kamardengantekanan negatif 0
sesuaidenganperaturan W Kepala/staf IGD
perundang-undangan termasuk di
ruanggawatdarurat danruang Kepala/staf rawatinap
3. Adabuktipelaksanaansupervisi D Buktisupervisi: 10 TL
lainnya. (O,W)
danmonitoringolehIPCN 1) IPCN
Buktiformceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien TT
infeksiairbornedalamwaktu 2) IPCLN
Buktipelaksanaansupervisi 0
singkatjikarumahsakittidak
mempunyaikamardengan
tekanan negatifsesuaidengan Lihatpenempatanpasieninfeksiairborne
O
prinsipPPI.(D,O,W)
W
Kepala/staf IGD

Kepala/staf rawatinap

IPCN
 4. Adabuktipelaksanaan monitoring D Buktisupervisi: 10 TL

ruangtekanan negatifdan 1) Buktiformceklis 5 TS

penempatanpasiensecararutin. TT
(D,O,W) 2) Buktipelaksanaansupervisi 0

Lihathasilmonitoring
O
Lihatkesesuaianpenempatanpasien
W
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 147
Kepala/staf rawatinap

IPCN

IPCLN
5. Adabuktidilakukanedukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL

kepadastaftentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan 5 TS

pasieninfeksius jikaterjadi pasien masuk dengan penyakit menular TT
lonjakanpasienmasukdengan 0
penyakit menular ataurumahsakit
tidakmempunyai kamardengan
Kepala/staf rawatinap
tekanan negatif(ventilasi alamiah
6. Rumahsakitmempunyai jejaring D Buktitentang kerjasama RSdenganRSrujukan 10 TL
danmekanik).(D,W) IPCN
rujukan denganrumahsakitlain W 5 TS
untukpasienairbornedisease. IPCLN TT
W Kepala/staf IGD 0
(D,W)
Standar PPI8.3
Kepala/staf rawatinap
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
Elemen Penilaian PPI8.3 Telusur Skor
(outbreak)penyakit infeksiairborne.
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL
bilaterjadiledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
- -
(outbreak)penyakit infeksiair Borne
0 TT
borne.(R)
Standar PPI RSU Tadulako\Standar PPI 8.3\05
KEBIJAKAN OUT BREAK KLB.docx
2. Rumahsakitmenyediakanruang O Lihatketersediaanruangisolasidengan tekanan 10 TL

isolasidengantekanan negatifbila negatif, bilaterjadiledakan pasien 5 TS

terjadiledakan pasien(outbreak) TT
sesuaidenganperaturan 0
perundangan. (O,W) W Komite/Tim PPI
3. Adabuktidilakukanedukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
IPCN
kepadastaftentang pengelolaan Pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 5 TS
IPCLN
pasieninfeksius jikaterjadiledakan pasien(outbreak)penyakit infeksiairborne TT
pasien(outbreak)penyakit infeksi 0
Kepala/staf rawatinap
airborne.(D,W)
Komite/Tim PPI
Standar PPI9 W
IPCN
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
Maksud danTujuanPPI9danPPI9.1:LihatSNARS1 IPCLN
mengendalikan infeksi.
Elemen Penilaian PPI9 Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi Kepala/staf
R Regulasi tentangrawatinap
handhygiene 10 TL

handhygiene yangmencakup ppi EDIT dr rosa\ppi EDIT\ppi\LIMA MOMEN CUCI - -

kapan,dimana,danbagaimana TANGAN.docx TT
melakukancucitangan 0
G:\EDIT BARU\STANDAR 8\SPO KEBERSIHAN
mempergunakan sabun(hand TANGAN.doc
wash)danataudengandisinfektan
(handrubs)sertaketersediaan fasilitas
2. Sabun,disinfektan, serta O Lihat kelengkapanfasilitas hand hygiene antara 10 TL
handhygiene. (R)
tissu/handuksekalipakaitersedia lainsabun,disinfektan, sertatissu/handuksekali TS
5
ditempat cucitangandantempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dan TT
3. Handhygiene sudahdilaksanakan S Peragaan handhygiene olehstaf 0
10 TL
melakukandisinfeksi tangan. (O) tempatmelakukan disinfeksi tangan
denganbaik.(S,O) 5 TS
TT
4. Adabuktipelaksanaanpelatihan O
D Lihat pelaksanaan pelatihan
Bukti pelaksanaan hand hygiene
tentang secara
hand 0
10 TL
konsisten diareayangsudahditetapkan
handhygiene kepadasemua pegawai hygiene 5 TS
termasuk tenagakontrak. (D,W) TT
0

W StafRS
148 INSTRUMEN SURVEI STANDAR ASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1
Standar PPI9.1

Sarung tangan, masker, pelindungmata, serta alat pelindungdiri lainnya tersedia dan digunakansecara
tepatapabiladisyaratkan.
Elemen Penilaian PPI9.1 Telusur Skor
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Regulasi tentang penggunaanAPD 10 TL

penggunaanalatpelindungdiri, - -
tempat yangharusmenyediakan TT
alatpelindungdiri,danpelatihan 0
2. Alatpelindungdirisudah
cara memakainya. (R) O LihatkepatuhanpenggunaanAlatpelindungdiri 10 TL

digunakan secaratepatdanbenar. /APD 5 TS

(O,W) TT
3. Ketersediaanalatpelindungdiri O Lihatketersediaanalatpelindungdiri 0
10 TL

sudahcukupsesuaidengan W Stafterkait 5 TS
regulasi. (O)
4. Adabuktipelaksanaanpelatihan D Buktipelaksanaan pelatihan tentang 10 TT
TL
0
penggunaanalatpelindungdiri penggunaanAPD 5 TS
kepadasemuapegawai termasuk TT
tenagakontrak. (D,W) 0
PENINGKATANMUTUDANPROGRAMEDUKASI
W StafRS
Standar PPI10
Tenagakontrak, magang
Kegiatan PPIdiintegrasikandengan program PMKP (PeningkatanMutu dantenant
dan KeselamatanPasien) dengan
menggunakan indikator yangsecaraepidemiologik
Maksud danTujuanPPI10:LihatSNARS1 penting bagirumahsakit.
Elemen Penilaian PPI10 Telusur Skor
1. Adaregulasi sistemmanajemen R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10 TL

dataterintegrasi antaradata antara data surveilens dan data indikator mutu, - -

surveilans dandataindikator mutu termasuk PMKP2.1,PMKP7 dan MIRM1.1 TT
(lihatPMKP2.1EP1).(R) 0
EDIT BARU\STANDAR 10\STANDAR 10

2. Adabuktipertemuanberkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL

antaraKomitePMKP(Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk TS
5
MutudanKeselamatanPasien) perbaikan TT
0
denganKomiteatauTimPPIuntuk
membahas hasilsurveilansdan
merancangulanguntukperbaikan.
3. Adabuktidatadikumpulkan dan D Komite/Tim PMKP
Buktipengumpulan data,analisisdanrencana 10 TL
(D,W)
W
dianalisis untukmendukung kegiatan perbaikannya
Komite/Tim PPI 5 TS
PPItermasuk datainfeksi berdasar TT
atasepidemiologik penting Kepalabidang/divisi pelayanan 0
dimonitordan W Komite/Tim PMKP
didokumentasikan(lihatPPI6EP2
4. Adabuktipenyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
danEP3).(D,W) Komite/Tim PPI
analisisdatadanrekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS
kepadaKomitePMKPsetiaptiga bulan TT
bulan(lihatPPI6EP2danEP3). (D,W) 0

Standar PPI11
Komite/Tim PMKP
Rumahsakitmelakukanedukasi tentang PPIkepadastafklinisdannonklinis,
W pasien,keluarga pasien,serta petugas
Maksud danTujuanPPI11:LihatSNARS1 Komite/Tim PPI
lainnyayangterlibat dalampelayananpasien.

Pelatihan diberikan sebagai bagian dariorientasi kepada semua stafbarudandilakukanpelatihan kembali

secaraberkala, ataupalingsedikit jikaadaperubahanregulasi danpraktik yangmenjadi panduan program
PP8I.Dalampendidikanjugadisampaikantemuan dankecenderunganukurankegiatan. (lihatjugaKKS7) Program
Pelatihan PPIyangmeliputi pelatihan untuk

a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 149
b) stafklinis(profesional pemberi asuhan) secaraberkala;

c) stafnonklinis;

d) pasiendankeluarga;
Elemen Penilaian PPI11dan e) Telusur Skor
pengunjung
1. Rumahsakitmenetapkanregulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL

program pelatihan danedukasi mila edit ppi\STANDAR 11\Kerangka Acuan.docx - -

tentang PPIyangmeliputi butira) TT
sampaidengane)yangadapada 0
2. Adabuktipelaksanaanpelatihan
maksud dantujuan.(R) D 1) Buktipelaksanaan pelatihan untuksemua 10 TL

untuksemuastafklinisdan nonklinis stafklinisdannonklinisolehnarasumber 5 TS

sebagai bagiandari orientasi yangkompeten TT
pegawai barutentang regulasi 0
danpraktikprogram PPI. 2) Buktipelaksanaanorientasi
(lihatKKS7danTKRS 5.4).(D,W)

3. Adabuktipelaksanaanedukasi D Bukti pelaksanaanpelatihan secara berkala bila 10 TL

Diklat
secaraberkala bilaadaperubahan W adaperubahanregulasi/ kecenderungankhusus 5 TS
regulasi, sertapraktikprogram PPI Komite/Tim PPI TT
danbilaadakecenderungan khusus 0
Peserta pelatihan/orientasi
(new/re-emerging W Diklat
4. Adabuktipelaksanaanedukasi
diseases) datainfeksiuntukstaf D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
Komite/Tim PPI
klinisdannonklinis. (D,W)
untukpasien,keluarga, dan keluarga danpengunjung 5 TS
pengunjungtentang program PPI. Peserta pelatihan TT
(D,W) 0

W Diklat

Komite/Tim PPI
5. Adabuktipelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL
TimPKRS
penyampaiantemuan dandata keseluruh unitdiRSsecaraberkala 5 TS
Pasien/keluarga
berasaldarikegiatan pengukuran TT
mutu/indikatormutu 0
Pengunjung
(measurement)keseluruhunitdi
rumahsakitsebagaibagiandari
edukasi berkala rumahsakit(D)
150 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI