RUMAH SAKIT ALMAH

Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung

ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719

DOKUMENTASI No. RM :............................................................................................

PEMBERIAN INFORMASI Nama :............................................................................................
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl. Lahir / Umur :............................................................................. ( Lk/Pr)

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
□Tipe sedasi /anestesi
□Uraian singkat
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis :
Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
10 Alternatif & Resiko :
□ Pilihan pengobatan /
Penatalaksanaan
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
□ Perluasan tindakan
□ Konsultasi selama tindakan
□ Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
Tandatangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
(tgl/jam)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana
Tandatangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
(tgl/jam)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719

No. RM : .....................................................................
DOKUMENTASI PEMBERIAN
Nama : .....................................................................
INFORMASI TINDAKAN ANESTESI
Tgl. Lahir/ Umur : ........................................................ (Lk/Pr)

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN PEMBIUSAN

Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)

1 Diagnosis (WD & DD) Status Fisik ASA

Klinis :
2 Dasar Diagnosis Radiologi :
EKG :
Laboratorium :
Anestesi / Pembiusan
3 Tindakan Kedokteran 1. Umum : □Intubasi □LMA □FM □TIVA
2. Regional : □Spinal □Epidural □Blok Perifier
Memfasilitasi Operasi , menghilangkan rasa sakit saat
4 Indikasi Tindakan & Tujuan
operasi

5 Tata Cara Tindakan

□Shock □Henti jantung
6 Risiko
□Meninggal dunia dimeja operasi
1. Anestesi Umum
□Sistem pernafasan : kejang dan penyempitan jalannafas,
kekurangan kadar O2 dalam darah, kekurangan atau
kelebihan Co2 dalam darah, aspirasi pneumonia/masuknya
isi lambung kedalam saluran nafas/paru.
□Jantung dan pembuluh darah : tekanan darah turun, tekanan
darah naik, gangguan irama jantung sampai henti jantung.
□Sistem saraf :kejang, bangun lambat, trauma saraf tepi.
□Tindakan laringoskopi intubasi (gigi patah, luka mulut,
7 Komplikasi pendarahan).
□Suhu tubuh naik/turun
□Efek merugikan obat dan alergi (syok anafiatik sampai
meninggal dunia).
□Cedera akibat posisi saat operasi:
□Muntah □Perut kembung □Tenggorokan serak
2. Anestesi Regional: Spinal/Epidural
□Komplikasi segera: □ penurunan tekanan darah
□Anestesi spinal total (penurunan kesadaran, penurunan
denyut jantung, nafas berhenti), □ Reaksi toksik (kejang,
henti jantung) □ Reaksi alergi (syok anafilatik sampai
meninggal)
□Komplikasi lanjutan □ Nyeri kepala
□Nyeri punggung □ Infeksi □ Tidak berkemih

8 Prognosis
9 Alternatif tindakan
10 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi (tgl/jam)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas Tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya (tgl/jam)

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719

No. RM : ...................................................................................
FORMULIR PERSETUJUAN
Nama : ...................................................................................
TINDAKAN KEDOKTERAN
Tgl. Lahir / Umur : ....................................................................... (Lk/Pr)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama __________________________, tanggal lahir _______________
Laki-laki/Perempuan*, alamat _________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan _________________________________
pada tanggal _________________________, terhadap saya / _________________________ saya* bernama
alamat ___________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi lain yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin tuhan
yang Maha Esa.

_________________, tanggal _________________ pukul __________

Yang menyatakan* Saksi

( ___________________ ) (________________) (________________)

 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719

No. RM : ...........................................................................
FORMULIR PENANDAAN
AREA OPERASI Nama : ...........................................................................
(LAKI-LAKI) Tgl. Lahir / Umur : ...........................................................................

Tanggal Operasi: Prosedur Operasi: Operator:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

(.......................................) (......................................) (.............................................)

Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab
 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719

No. RM : ...........................................................................
FORMULIR PENANDAAN
AREA OPERASI Nama : ...........................................................................
(PEREMPUAN) Tgl. Lahir / Umur : ...........................................................................

Tanggal Operasi: Prosedur Operasi: Operator:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

(.......................................) (......................................) (.............................................)

Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab
 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719

LAPORAN PEMBEDAHAN

Tanggal/jam No. RM
Nama Pasien Jaminan
Umur Ruangan

Diagnosa pre-op Jenis Anestesi

Diagnosa post-op Jenis Tindakan

Tindakan Cito/Elek

Operator Instrument

Anestesi On loop
Asisten RR

 URAIAN PEMBEDAHAN:

 INSTRUKSI POST OPS:

Dokter Pembedah

(...................................................)
 RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719

Diagnosa : _________________________ No. Rekam Medis : ________ No.Registrasi ______

Pre-Operasi : _________________________ Nama Pasien : ________
Dokter Ahli Bedah : _________________________ Tanggal Lahir :
Tanggal Operasi : ____________ Pukul : ______ Alamat :

Perjanjian dengan perawat OK Nama : ___________ Telepon :

Tanggal __________________ Jam ______________ Ruang/Kelas :