ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02

STANDAR TanggalTerbit Ditetapkan

PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Benedicta WayanSuryani, Sp.MNIK.

12011.10.076

Pengertian Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang
pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien
dirawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
Tujuan Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan
pada pasien dirawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk
memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan
pasien
Kebijakan Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis
dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan
kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar
Prosedur 1. Perawat mengucapkan salam
2. Pasien baru telah diantarkan keruangan perawatan
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara
lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf
klinis dibagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam
24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien
4. Perawat mendatangi pasien diruangan perawatannya, pasien dapat
didampingi oleh keluarga jikadiperlukan kecuali jika pasien tidak
mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dakam
keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan
benar
6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah
keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat
penyakit saat ini (RPS), Riwayat penyakit dahulu (Riwayat
kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) terhadap
kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (Activity daily
living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/polklinik dan dokter ruangan
7. Perawat melakukan asesmen psikologi dan spiritual jika diindikasikan
 oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status
emosional pasien (contoh : pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik
dan dokter ruangan
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil
temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan atau
menginginkannya.Pengumpulan informasi sosial pasien tidak
dimaksudkan untuk mengelompokan pasien namun karena konteks
sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor
penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit
dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keingindan dan preferensi pasien
dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan
9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnese atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomi dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinnya
sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab
biaya), bila pasien tidak bertanggungjawab atau hanya
bertanggungjawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/Poliklinik
dan dokter ruangan
10. Perawat melakukan asesmen kebutuhan pendidikan dan hambatan
komunikasi pad pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data
tenang kemampuan pasien dalam menerima informasi Dn
kebutuhan terhadap informasi
11. Perawat melakukan evaluasi hasil asesmen lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan diagnosa staf klinis di UGD/Poliklinik
dan dokter ruangan
12. Perawat menyimpulakn masalah keperawatan pasien dan
menegakkan diagnosa awal keperawatan serta membandingkannya
dengan diagnosa staf klinis di UGD/Poliklinik dan dokter ruangan
13. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah
14. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan
pengkajian awalkeperawatan direkam medis
15. Perawat melakukan dokumentasi diagnosa dan rencana asuhan
keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan
keperawatan direkam medis pasien
16. Data dan informasi pasien yang diperoleh diintegrasikan dalam
pemberian pelayanan
17. Perawat mengucap syukur
 ALUR

Mulai

Unit terkait 1. UGD

2. Poli
3. VK
4. RI