ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari/Tanggal : Kamis 15 November 2018
Jam : 10.00 WIB
Nama Mahasiswa :1. Astuti santika
2. Desi Puspitasari
3. Desi Susanti
4. Indra Hermawan
5. Irfan Hadian Nawawi
6.M. Sholeh
7. Rifa
1. Identitas
a. Nama : Ny.I
b. Tempat/tanggal lahir : Bandung,20 april 1945
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Janda Mati
e. Agama : Islam
f. Suku : Sunda
g. Pendidikan : SMP
h. Diagnosa : Intoleran Aktivitas
i. Tanggal Pengkajian : 15 November 2018
j. Alamat : Jl.Soekarno Hatta,Cibiru,Bandung
2. Indentitas Keluarga yang dapat di hubungi
a. Nama : Ny.U
b. Alamat :Jl.Soekarno Hatta,Cibiru,Bandung
c. No telpon :08236482013
d. Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Tidak mempunyai pekerjaaan
b. Pekerjaan sebelumnya : Petani
c. Sumber Pendapatan : Pemberian dari anak anak
d. Kecukupan pendapatan: Kurang
4. Aktivitas Rekreasi
a. Hobi : Menjahit
b. Berpergian /wisata : 1 tahun sekali,jarang
c. Keanggotaan organisasi : Tidak ada
5. Riwayat Keluarga :
a. Saudara Kandung : 5 bersaudara
b. Riwayat Kematian : Suami klien meninggal 1 tahun yg lalu
c. Kunjungan Keluarga : 1 tahun sekali
B. Pola Kebiasaan Sehari – hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makanan ; 3 x Sehari
b. Nafsu makan : Tidak nafsu makan
c. Jenis makanan : nasi,sayur dan lauk pauk
d. Kebiasaan makan : Ikan asin,nasi,dan sayuran
e. Makanan yang tidak di sukai : Pete,jengkol dan makanan yg
berbau tajam lain nya
f. Alergi makanan : klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
g. Pantangan makanan : makanan yang tinggi kadar gulanya
h. Keluhan yang berhubungan dengan makanan : tidak ada
2. Eleminasi
a. BAK
- Frekuensi dan waktu : 5 x Sehari
- Kebiasaan BAK pada malam hari : Klien sering BAK di malam
hari sekitar 3 x Sehari
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : klien sulit menahan
keingin untuk BAK
b. BAB
- Frekuensi dan waktu : 1 x /2hari
- Konsistensi : Lembek
- Keluhan yg berhubungan dengan kelelahan : BAB tidak lancar
- Pengalaman mengginakan laxantif / pencahar : Tida ada
3. Personal Hygine
a. Mandi : 2 x sehari
b. Oral hygine : 2 x Sehari
c. Cuci rambut : 2 x seminggu
d. Gunting kuku : 1x seminggu
4. Istirahat tidur
a. Lama tidur malam : 8 jam / hari
b. Lama tidur siang : 3 jam / hari
c. Keluhan : klien sering merasa lelah saat beraktivitas
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Klien mengisi waktu luang dengan menjahit pakaian dan
mendekatkan diri kepada sang pencipta.
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
Klien tidak meroko dan meminuum minuman keras juga klien
tidak mempunyai kebisaan mengkonsumsi obata terlarang. Klien
menyukai makanan yg mengandung kadar gula yg tinggi.
7. Uraikan Kegiatan sehari hari
Jenis Kegiatan Lama Waktu
Menjahit 3 jam
Istirahat di tempat tidur 5 jam
C. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini

a) Keluhan Utama
Pada tanggan 16 november 2018 Klien mengatakan lemas,lemas
dirasakan pada saat beraktipitas ,lemas di rasakan pada seluruh
tubuh lemas berkurang saat beristirahat
b) Gejala yang di rasakan pasien
a. Sering merasa haus
b. Sering buang air kecil, terutama di malam hari
c. Sering merasa sangat lapar
d. Turunya berat badan tanpa sebab yang jelas
e. Lemas
f. Pandangan yang kabur
c) Faktor pencetus
a. Gaya hidup yang tidak sehat
b. Tidak aktip olah raga
d) Upaya mengetasi keluhan
a. Beraktivitas sesuai kemampuan klien
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Penyakit yg pernah di derita
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit kronis atau
menular lain nya selama ini.
b. Riwayat alergi
Klen mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi apapun
c. Riwayat Kecelakaan
Klien mngatakn belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
d. Riwayat di rawat di rumah sakit
Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit karna penyakit
yang sama yaitu diabetes
e. Riwayat pemakain obat
 Klien megatakan menggunakan insulin dan obat penurun gula
darah selama 3 tahun kebelakang.
3. Pengkajian Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini :

Klien mengatakan lemas. susah beraktivitas.

TD : 80/50 mmHg

P : 20 x/m

N : 82 x/m

S : 36,5oC

2. Kepala :
a. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih dan
sebagian hitam, tidak tampak ketombe,tidak tampak kelainan pada
kepala.
b. Mata : konjungtiva tidak pucat, tidak ada nyeri tekan
c. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik,
tidak ada serumen dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
d. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
serumen,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi atau jejas
e. Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak
ada pembesaran tonsil, tidak sianosis,dan tidak lesi,tidak ada nyeri
tekan.
3. Wajah : tidak tampak kelainan pada wajah.
4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid leher,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
5. Ekstrimitas :
Atas : anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tidak
tampak edema, kekuatan otot 3 3
 Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari,
tidak tampak edema, kekuatan otot

3 3

6. Dada
Simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

D. Hasil Pengkajian khusus

1. Masalah kesehatan kronis
Klien mengidap diabetes melitus selama 3 tahun
2. Masalah emosional
Klien mengatakan menerima keadaan nya saat ini
3. Status fungsional

Indeks Kemandirian Katz

NO Aktivitas Mandiri Tergantung

1 A. MANDI
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstermitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
√
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 B. BERPAKAIAN
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancing/mengikat pakaian
√
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
sebagian
3 C. KEKAMAR MANDI
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
√
Menerima bantuan untuk masuk kekamar kecil
dan menggunakan pispot
4 D. BERPINDAH
 Mandiri :
Berpindah, dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri √
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu atau
lebih berpindah
5 E. KONTINEN
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri √
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total ; penggunaan
kateter, pispot, eneme dan pembalut (pempers)
6 F. MAKAN
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan √
menyuapinya sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali dan makan parental (NGT)
Intervertasi :

Nilai D : Klien mandiri dalam segalahal, kecuali

mandi,berpakaian,dan satu fungsi yg lain.

SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
1 Minta pasien berdiri disisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan
2 Beri tanda letak tangan I
3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit,
dengan tangan direntangkan kedepan kedepan
4 Beri tanda letak tangan ke II pada posisi condong
5 Ukur jarak antara tanda tangan I & ke II

INTERPRETASI :

Jarak tanda tangan I dan II Kurang dari 60 cm dan beresiko tinggi jatuh
 THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali
kekursi, ukur waktu dalam detik

INTERPRETASI :

Klien berjalan dan kembali ketempat duduk memerlukan waktu 19 detik

beresiko jatuh

4. Status psikologi
Klien merasa bosan selama di panti werda dan ingin kembali
berkumpul dengan anak anak nya
5. Dukungan keluarga
Klien mengatakan hanya dijenguk sekali dalam satu tahun
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Klien mengatakan bahwa selalu menyapu dan membereskan kamarnya
2. Penerangan
Klien mengatakan lampu selalu menyala setiap menjelang malam
3. Sirkulasi udara
Klien mengatakan selalu membuka jendela dan pintu saat di pagi hari
4. Keadaan kamar mandi dan wc
Klien mengatakan kondisi kamar mandi dan wc agak kotor
5. Pembuangan air kotor
Klien mengatakan untuk pembuangan air kotor mengalir ke safety tank
6. Sumber air minum
Klien mengatakan bahwa selalu menggunakan air minum dari galon isi
ulang
7. Pembuangan sampah
Klien mengatakan selalu membuang sampah di tempat sampah
8. Sumber pencemaran
Klien mengatakan bahwa ada pencemaran suara dari motor yang
berisik
 9. Penataan halaman
Klien mengatakan bahwa ada taman di halaman depan panti
10. Privasi
Klien mengatakan bahwa selalu menceritakan masalahnya pada
perawat
11. Resiko injuri
Klien mengatakan selalu berhati-hati dalam berjalan

F. Analisa Data

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : Intoeran aktivitas Kelemahan

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan segala
aktivitasnya dibantu
DO :

- Posisi klien tampak sama setiap

hari
- klien selalu berbaring
- Kekuatan Otot :
4 4
4 4

II. Diagnosa Keperawatan

1. Intoleran Aktivitas b.d kelemahan

 G. Format Perencanaan, Implementasi Dan Evaluasi
a. Intervensi

NO DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 I Setelah diberikan - Monitor keterbatasan - Merencanakan
asuhan keperawatan aktivitas, kelemahan intervensi dengan
selama 3x24 jam saat aktivitas. tepat.
diharapkan klien - Observasi
meningkatkan kehilangan/gangguan -Menunjukan
aktivitas dengan keseimbangan gaya perubahan neurologi
kriteria hasil: jalan dan kelemahan karena defisiensi
- Dapat melakukan otot. vitamin B12
aktivitas tanpa mempengaruhi
dibantu. - Anjurkan klien keamanan
istirahat bila terjadi pasien/resiko cedera.
kelelahan, kelemahan - Meningkatkan
dan anjurkan pasien aktivitas secara
melakukan aktivitas bertahap sampai
semampunya. normal dan
- Ajarkan penggunaan memperbaiki tonus
alat-alat bantu yang otot.
tepat.
- Lakukan aktivitas -Untuk memudahkan
yang adekuat klien pada saat
aktivitas.
- Untuk
mengoptimalkan
pergerakan.
 b. Implementasi

Tanggal Jam Tindakan Dp Paraf

15 11.00 -Memonitoring 1
November keterbatasan aktivitas,
2018 kelemahan saat
aktivitas.
Hasil : klien
mengatakan tidak
mampu ke kamar
mandi sendiri
11.40 -Menganjurkan klien 1
istirahat bila terjadi
kelelahan, kelemahan
dan anjurkan pasien
melakukan aktivitas
semampunya.
Hasil : klien
memahami apa yang
dianjurkan perawat dan
melakukan aktivitas
semampunya.
12.00 - Mengajarkan 1
penggunaan alat-alat
bantu yang tepat.
Hasil : klien mampu
menggunakan tongkat
dengan benar.
c. Evaluasi

Tanggal DP Evaluasi Paraf

18 November 1 S : Klien mengatakan
2018 mampu ke kamar sendiri
O : Saat beraktivitas klien
tidak cepat lelah
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I : -Anjurkan klien istirahat
bila terjadi kelelahan,
kelemahan dan anjurkan
pasien melakukan aktivitas
semampunya.
-Ajarkan penggunaan alat-
alat bantu yang tepat.
E: Masalah teratasi