Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien

Cedera Kepala

Oleh:
I Ketut Eri Darmawan
1002105066

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana
2011
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan
garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi-decelerasi) yang
merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan
faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga
oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
Cedera Kepala ini meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. (KMB)
Prinsip – prinsip pada trauma kepala:
 Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas untuk
mengatasi adanya pukulan.
 Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur
 Berat/ringannya cedera tergantung pada:
1. Lokasi yang terpengaruh:
 Cedera kulit
 Cedera jaringan tulang
 Cedera jaringan otak
2. Keadaan kepala saat terjadi benturan
 Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )
 TIK dipertahankan oleh 3 komponen:
1. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )
2. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )
3. Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )
2. Epidemiologi
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit
neurologik , dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya.
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih
dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah
sakit. Pada kelompok ini, antara 50.000 dan 90.000 orang setiap tahun mengalami
penurunan intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya mereka
menuju ke kehidupan normal. Dua pertiga dari kasus ini berusia di bawah 30 tahun,
dengan jumlah laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Adanya kadar alkohol
dalam darah terdeteksi lebih dari 50% pasien cedera kepala yang direrapi di ruang
darurat. (KMB)
 Cedera kepala atau Traumatic Brain Injury (TBI) merupakan masalah besar di dunia
karena mortalitas dan morbiditas yang diakibatkannya. Secara umum cedera kepala
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas seperti tabrakan kendaraan, tertabraknya pejalan
kaki, dan terjatuh dari kendaraan. Di Amerika data statistik menunjukkan setiap tahun
cedera kepala terjadi pada 600.000 orang dengan porsi 2:1 dimana pria lebih sering
mengalami cedera kepala dibandingkan wanita.
Data di Indonesia pada tahun 2006 menunjukkan cedera dan luka berada di urutan 6
dari total kasus yang masuk rumah sakit di seluruh Indonesia dengan jumlah mencapai
340.000 kasus, namun belum ada data pasti mengenai porsi cedera kepala.Data rumah
sakit seperti Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta pada tahun 2005
menunukkan kasus cedera kepala mencapai 750 kasus dengan mortalitas sebanyak 23
kasus.
3. Penyebab
Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat dari kontak bentur atau guncangan
lanjut. Cedera kontak bentur terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu
objek yang sebaliknya. Sedangkan cedera guncangan lanjut merupakan akibat
peristiwa guncangan kepada yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun
yang bukan karena pukulan (Satyanegara, 1998).
Selain itu penyebab yang paling umum adanya peningkatan TIK pada pasien cedera
kepala adalah edema serebri. Puncak pembengkakan yaitu 72 jam setelah cedera. Pada
saat otak yang rusak membengkak atau terjadi penumpukan darah yang cepat, terjadi
peningkatan TIK karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar. Akibat cedera
dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak
yang kaku.
4. Patofisologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen
sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa
tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala
permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60 ml/menit/100gr jaringan
otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan
ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh
persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.
5. Klasifikasi
Klasifikasi Cedera kepala menurut patofisiologinya dibagi menjadi dua :
1. Cedera Kepala Primer
Adalah kelainan patologi otak yang timbul akibat langsung pada mekanisme
dinamik (acelerasi – decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi
2. Cedera Kepala Sekunder
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi
yang timbul setelah trauma.
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikasi pernapasan
f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS):
1. Cedera Kepala Ringan
GCS 13 – 15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
 Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Cedera kepala Sedang
GCS 9 – 12
 Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.
  Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Cedera Kepala Berat
GCS 3 – 8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
 Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
6. Gejala Klinis
Menurut Smellzer (1998), manifestasi cedera kepala adalah sebagai berikut :
a. Gegar serebral (komutio serebri)
Bentuk ringan, disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran, pingsan mungkin hanya beberapa detik/ menit.
Gejala lain : sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, pusing, peka, amnesia, retrogrod.
b. Memar otak (konfusio serebri)
Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejala bervariasi bergantung lokasi dan
derajat.
1) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf.
2) Edema jaringan otak.
3) Peningkatan tekanan intrakranial.
4) Herniasi.
5) Penekanan batang otak.
c. Hematoma epidural
“Talk dan Die” tanda klasik :
Penurunan kesadaran ringan saat benturan merupakan periode lucid (pikiran jernih)
beberapa menit, beberapa jam menyebabkan penurunan kesadaran, neurologis :
1) Kacau mental : koma
2) Pupil isokor : anisokor
d. Hematoma subdural
Akumulasi di bawah lapisan durameter diatas arachonoid, biasanya karena aselerasi,
deselerasi.
Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut). :
1) Perluasan masa lesi.
2) Peningkatan TIK
3) Sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang.
4) Disfasia
e. Hematoma intrakranial
1) Penumpukan darah pada dalam parenkim otak ( 25 ml)
2) Karena fraktur depresi tulang tengkorak
3) Gerakan aselerasi
7. Pemeriksaan fisik
Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur
2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS
3. Body of system
a. Pernafasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Kebersihan
Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan, ronchi di
seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan, nafas dangkal.
Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan cuping
hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada, batuk
Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama antara
kanan dan kiri dinding dada
Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas
paru dan hepar.
Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara ronchi
dan weezing.
b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm
lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..
Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin, berkeringat
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis, oedema
c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS
Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor, gerakan bola
mata mampu mengikuti perintah.
Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir, bibir
tampak kering, terdapat afasia.
Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak
tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )
Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada,
pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan.
Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.
Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.
e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )
Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak ada
kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung kadang-kadang,
terdapat diare, buang air besar perhari.
Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah
hepar.
Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.
Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik usus normal.
Rektum : Rectal to see
f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )
Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop foot,
kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.
Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit
8. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang
 CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
 Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
 X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan / edema), fragmen tulang.
 Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
 Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
9. Diagnosis / Kriteria diagnosis
Walaupun pengkajian fisik segera dilakukan dan evaluasi status neurologik
menunjukan lebih mengarah pada cedera kepala, namun keadaan abnormal kurang
kelihatan diperoleh pada cedera kepala, maka untuk itu deteksi melalui pemindaian CT
kepala dapat membedakan dengan jelas derajat perubahan jaringan halus yang
mengabsorpsi sinar-X. Cara ini akurat dan aman dalam menggambarkan adanya sifat,
lokasi, dan luasnya lesi dengan baik dalam menyingkap edema serebral, kontusio,
hematoma intraserebral atau extraserebral, hemoragi intraventikular dan perubahan
lambat akibat trauma (infark, hidrosefalus). Demikian pula diagnostik dengan MRI
dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan cedera kepala.
Angiografi serebral dapat juga digunakan dan menggambarkan adanya hematoma
supratentoria, extraserebral, dan intraserebral serta kontusion serebral. Dengan
tindakan ini dapat diperoleh gambaran lateral dan anteroposterior tengkorak.
10. Tindakan Penanganan
 Otak yang mengalami cedera sangat sensitif terhadap deviasi dalam lingkungan
fisiologiknya. Bahkan episode hipotensi, hipoksia, atau peningkatan ICP yang hanya
terjadi dalam waktu singkat, dapat sangat membahayakan otak tersebut. Perawatan
awal pada pasien cedera kepala ditunjukan pada pengamanan jalan nafas dan
memberikan oksigenasi dan ventilasi yang memadai. Hipotensi memiliki efek
berbahaya bagi pasien cedera kepala karena membahayakan tekanan perfusi otak dan
berperan dalam timbulnya edema dan iskemia otak.
Kriteria untuk melakukan intervensi bedah adalah memburuknya status neurologis
secara cepat, bergesernya garis tengah tubuh 5 mm atau lebih, dan bila harus
memulihkan kekedapan sawar dura. Penanganan medis memusatkan pada rumatan
parameter fisiologik sedekat mungkin dengan keadaan normal dan segera menangani
bila terjadi deviasi. Tujuan penanganan medis adalah (1) Mempertahankan tekanan
arteria rata-rata (MAP) sebesar 80 mmHg atau lebih, (2) Mengobati demam secara
agresif, (3) Mempertahankan saturasi oksigen ideal (SaO2) yaitu 100%, (4)
Menghindari hiperventilasi, (5) Mencegah keseimbangan nitrogen negatif dengan
memberikan makanan per enteral atau hiperalimentasi, dan (6) Penanganan
peningkatan ICP secara agresif.
Prioritas perawatan pada Cedera Kepala:
 memaksimalkan perfusi/fungsi otak
 mencegah komplikasi
 pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
 mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
 pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,
dan rehabilitasi.
11. Komplikasi
 Edema subdural dan herniasi otak
 Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai
limfosis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik.
 Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu
pertama) atau lanjut.
 Infeksi sistemik (pneumonia, infeksi saluran kemih, septikemia).
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
 Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem
persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis
injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
 Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan,
hubungan klien dengan penanggungjawab.
 Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah
simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran
pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.
 Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan
sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian pula
riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.
 Pemeriksaan Fisik
1. Aktifitas / istirahat
S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan
O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam
berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
2. Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan
aritmia.
3. Integritas ego
S : Perubahan tingkah laku / kepribadian
O : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive
4. Eliminasi
O : bab / bak inkontinensia / disfungsi.
5. Makanan / cairan
S : Mual, muntah, perubahan selera makan
O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).
6. Neuro sensori :
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,
perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan.
O : Perubahan kesadara, koma.
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi)
perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan,
pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi),
kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.
7. Nyeri / rasa nyaman
S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.
O : Wajah menyeringa, merintih.
8. Repirasi
O : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi, stridor ,
ronchi dan wheezing.
9. Keamanan
S : Trauma / injuri kecelakaan
 O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang
kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh.
10. Intensitas sosial
O : Afasia, distarsia
 Pemeriksaan penunjang
1. CT- Scan ( dengan tanpa kontras )
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan
perubahan jaringan otak.
2. MRI
Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.
5. X – Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis
( perdarahan / edema ), fragmen tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.
7. PET
Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.
8. CFS
Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
9. ABGs
Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi )
jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial.
10. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan
intrakranial.
11. Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.
2. Diagnosa Keperawatan

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Terlampir
4. Evaluasi
Hasil yang diharapkan:
1. Mencapai atau mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, ventilasi, dan
oksigen otak.
 Tercapainya nilai gas darah normal dan bunyi napas normal saat diauskultasi
 Membersihkan dan membuang sekret
2. Tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit yang memuaskan
3. Mencapai status nutrisi yang adekuat
 4. Menghindari cedera
 Agitasi dan ketidakberdayaan berkurang
 Dapat berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
5. Memperlihatkan peningkatan fungsi kognitif dan meningkatkan memori
6. Tidak ada komplikasi
 Mencapai TIK normal, tanda vital dan suhu tubuh normal dan meningkatkan
orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
 Menggambarkan hasrat untuk berespons terhadap tindakan menurunkan TIK

Daftar Pustaka
 Asuhan keperawatan CKR, diakses di http://www.scribd.com/doc/75757301/CKR
 Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan, diakses di
http://www.scribd.com/doc/31966915/Asuhan-Keperawatan-Cedera-Kepala
 Epidemiologi Cedera Kepala, diakses di http://www.exomedindonesia.com/referensi-
kedokteran/artikel-ilmiah-kedokteran/bedah-saraf-neuro-surgery/2011/03/10/cedera-
kepala-epidemiologi-patofisiologi/
 Buzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan medikal bedah volume 3,
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
 Sue, Marion, Meridean, Elizabeth. 2008. Nursing Outcomes Classification Fourth
Edition, USA : Mosby Elsevier
 Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition, USA :
Mosby Elsevier
 T. Heather Herdman. 2011. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2009-2011, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
 Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC