…………………………………………………………………Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Permohonan Mendapatkan (STR) Perawat

Kepada
Yth. Ketua MTKI melalui MTKP Nusa Tenggara Barat
Di
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Keperawatan :
Tahun Lulus :
Alamat :
No. Telp / HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda registrasi (STR).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata Usulan STR NAKES
2. Foto copy Ijazah (Legalisir basah) : 4 Lembar
3. Foto copy Sertifikat Profesi (Leglisir basah) : 4 Lembar
4. Surat Pernyataan Mengucapkan sumpah / janji profesi : 1 Lembar
5. Pas Photo dasar merah 4x6 : 4 Lembar
3x4 : 1 Lembar
2x3 : 4 Lembar
6. Foto copy KTP : 3 Lembar
7. Foto copy SERKOM (Leglisir basah) : 4 Lembar
8. Surat Rekomendasi dari PPNI : 1 Lembar
9. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etik Profesi (Materai 6000)
10. Surat keterangan sehat fisik dan mental : 1 Lembar
11. Bukti setoran asli beserta foto copy : 3 Lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan banyak
terima kasih
Sumbawa Besar , Januari 2017
Pemohon

( )
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Memperpanjang (STR) Perawat

Kepada
Yth. Ketua MTKI melalui MTKP Nusa Tenggara Barat
Di
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andy Meli Reskianty, Amd. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 27 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Keperawatan : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2008
Alamat : Jl. Unter Iwes RT 001 RW 003 Desa Kerato Kec. Unter Iwes
Sumbawa
No. Telp / HP : 081916816457 / 082237797974
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda registrasi (STR).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata Usulan STR NAKES
2. Foto copy Ijazah (Legalisir basah) : 4 Lembar
3. Foto copy Sertifikat Profesi (Leglisir basah) : 4 Lembar
4. Surat Pernyataan Mengucapkan sumpah / janji profesi : 1 Lembar
5. Pas Photo dasar merah 4x6 : 4 Lembar
3x4 : 1 Lembar
2x3 : 4 Lembar
6. Foto copy KTP : 3 Lembar
7. Foto copy SERKOM (Leglisir basah) : 4 Lembar
8. Surat Rekomendasi dari PPNI : 1 Lembar
9. Surat Pernyataan mematuhi dan meaksanakan ketentuan
Etik Profesi (Materai 6000)
10. Surat keterangan sehat fisik dan mental : 1 Lembar
11. Bukti setoran asli beserta foto copy : 3 Lembar
12. Surat Tanda Registrasi (Asli) yang sudah habis masa berlakunya beserta foto copy
13. Satuan Kredit Profesi (25 SKP)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan banyak
terima kasih
Sumbawa Besar , Oktober 2017
Pemohon

( )
 BIODATA USULAN

1. Nama Lengkap : Andy Meli Reskianty, Amd. Kep

2. Tempat / Tgl. Lahir : Sumbawa, 27 Mei 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Nomor Ijazah :
5. Pendidikan : DIII Keperawatan
6. Perguruan Tinggi : AKADEMI KEPERAWATAN SUMBAWA
7. Tanggal/Tahun Lulus : 2008
8. No Serkom :-
9. Status Pekerjaan :
10. Alamat
Kantor : Jl.Unter Iwes No. 07 Sumbawa Besar
Rumah : Jl. Unter Iwes RT 001 RW 003 Desa Kerato Kec. Unter Iwes
Sumbawa

No Telepon
Kantor :
Rumah :
No. HP : 081916816457 / 082237797974
Email : meliandi768@gmail.com

SumbawaBesar, Oktober 2017

Peserta

( Andy Meli Reskianty, Amd.Kep )

 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama Lengkap : ANDY MELI RESKIANTY, AMD. KEP
Tempat dan Tanggal Lahir : SUMBAWA, 27 MEI 1986
NIRA PPNI aktif : 52040006422
No. STR lama : 1801521120339370
Tgl/Bln/Thn. STR : 24/09/2012
Alamat Rumah : Jl. Unter Iwes RT 001 RW 003 Desa Kerato Kec.
Unter Iwes Sumbawa
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 081916816457 / 082237797974
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPT PUSKESMAS KECAMATAN UNTER IWES
SUMBAWA BESAR
Jl.UNTER IWES NO.7 SUMBAWA BESAR
No. Telp./ Fax tempat kerja : ( 0371 ) 23346
B. Data Kegiatan Praktik Profesional
No. Komponen Berkas Tahun
pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja mengelola Salinan surat
pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat
pembimbing klinik keterangan
sebagai
pembimbing
klinik dari
pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan keperawatan yang berwenang
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/ 1 Salinan Sertifikat 2
Temu NO.125.PP.PPNI.NTB.SK.SKP.XII. skp
Ilmiah 2013 “ Perawat Bersatu Mendukung X
Pengesahan RUU Keperawatan “

2 Salinan Sertifikat 2
NO.180.PP.PPNI.NTB.SK.SKP.II. skp
2015 X

3 Sertifikat 1
NO.002/PPNI NTB/SKP/IV/2016 skp
“Praktek Mandiri Perawat” X

4 Sertifikat 1
NO.200/PP.PPNI./SKP/V/2012 skp
“Pertanggungjawaban hak dan X
kewajiban perawat dalam persfektif
hukum”

5 Sertifikat 1
NO.38.PP.PPNI.NTB.SK.V.2012 skp
“sosialisasi permenkes No. X
1796/menkes/per/VIII/2011 tentang
registrasi tenaga kesehatan”

6 Sertifikat 1
NO.003/PPNI NTB/SKP/IV/2016 skp
“SKP perawat untuk perpanjangan X
STR”
 7 Sertifikat 1
NO.295.PP.PPNI skp
NTB.SK.SKP.III.2016 “manajemen X
pasien gawat jantung”

8 Sertifikat 2
NO.084/DPW.PPNI/SK/K.S/VIII/20 skp
17 “international patient safety goals
(peran perawat dan bidan dalam
keselamatan pasien sesuai standar
akreditasi)”
X
9

10

2 Workshop / 1 Sertifikat 2
lokakarya NO.295.PP.PPNI skp
NTB.SK.SKPIII.2016 “interpretasi X
EKG PADA PASIEN GANGGUAN
JANTUNG
 2 Sertifikat 2
NO.010/DPD.PPNI/SK/K.S/II/2017” Skp
deteksi dini gangguan pendengaran X
pada bayi dan anak”
3 Pelatihan 1 Sertifikat terlampir..........
2 Sertifikat terlampir..........
3 Sertifikat terlampir..........
4 Sertifikat terlampir..........

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang - - - - -
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal - - - - -
internasional internasional……………
2 Salinan cover jurnal - - - - -
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal - - - - -
terakreditasi nasional
terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal - - - - -
nasional
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal - - - - -
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal - - - - -
nasional tidak
terakreditasi………….
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2013 2014 2015 2016 2017
Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover - - - - -
buku……………………
2 Salinan isi buku ………… - - - - -
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover - - - - -
buku buku………………………
2 Salinan isi buku - - - - -
……………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover - - - - -
buku…………………
2 Salinan isi buku ………… - - - - -
4 Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding - - - - -
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar - - - - -
……
3 Salinan abstrak/ manuskrip - - - - -
seminar ………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat - - - - -
masyarakat, tugas……………
memberikan
2 Salinan Laporan kegiatan
penyuluhan
yang disyahkan penanggung
jawab …… - - - - -
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas …………… - - - - -
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab …… - - - - -
3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/ surat
keprofesian tugas - - - - -
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab ……… - - - - -
Bekerja di 1 Salinan Surat keputusan atau
4
DTPK surat tugas dari atasan - - - - -

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI/ Individu Perawat*)

( ) ( Dyah Ayu Rizkiani,A.Md.Kep )

NIRA NIRA : 52040006420
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................
...............................................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Andy Meli Reskianty, Amd. Kep
Alamat : Jl. Unter Iwes RT 001 RW 003 Desa Kerato Kec.
Unter Iwes Sumbawa
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 27 Mei 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : Tahun 2008
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Sumbawa
NIRA PPNI :
No STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 06 Mei 2017
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.
...................,..............
Pemohon

....................................
Nama : Andy Meli Reskianty, Amd. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 27 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Keperawatan : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2008
Alamat : Jl. Unter Iwes RT 001 RW 003 Desa Kerato Kec. Unter Iwes
Sumbawa
No. Telp / HP : 081916816457 / 082237797974