RUMAH SAKIT UMUM AMPANA

PANDUAN
ASSESSMEN PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

NOMOR : / / / / /2017

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASSESSMEN PASIEN
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang a. Bahwa dalam meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD Ampana

Assessmen Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan merupakan hal
penting dan perlu difasilitasi.

b. Bahwa agar Assesmen Pasien dapat terlaksana dengan baik perlu

adanya kebijakan RSUD Ampana sebagai landasan dalam
pelaksanaan tugas.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir

1 dan 2 perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Ampana.

Mengingat 1 Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Permenkes No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:

KESATU : Menetapkan Buku Pedoman Komunikasi Efektif Internal dan

Eksternal pada RSUD Ampana

KEDUA : Buku Panduan Komunikasi Efektif Internal Dan Eksternal dimaksud

dalam dictum kesatu keputusan ini sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal di tetapkan dan
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Memberlakukan Panduan tentang Assesmen Pasien di RSUD

Ampana.

KEDUA : Kebijakan tentang Panduan Assesmen Pasien meliputi:

Assesmen Medis, Assesmen Keperawatan, Assesmen Awal,
Assesmen Ulang, Assemen Gizi, Assesmen Individu (Assesmen
Nyeri, Assesmen Resiko Jatuh, Assesmen Tahap Terminal,
Assesmen Funsional)

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ampana, ………………2017
Direktur RSUD Ampana

dr. Niko, S.Ked

Nip.19811125 200902 1 001
 RUMAH SAKIT UMUM AMPANA

ASSESSMEN PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

BAB I
PENDAHULUAN

1. DEFINISI

a. Assesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif, untuk keputusan
terkait
1) Status kesehatan pasien
2) Kebutuhan perawatan
3) Intervensi
4) Evaluasi

b. Assesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.

c. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis

d. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat
dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya

e. Asesmen pasien Gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang dating ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer
diInstalasi Gawat darurat.

f. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien

g. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

h. Case manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan

keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut
i. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal

j. Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam

dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit
 BAB II
JENIS- JENIS ASSESMEN

2. ASSESMEN AWAL

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani

kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa
detik hingga satu menit. Assesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan
diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang
diperlukan oleh pasien. Assesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah
pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, assesmen awal
dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi
tidak stabil atau stabil. Assesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap.
Sehingga dengan adanya assesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien
dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan assesmen awal adalah
sebagai berikut:

a. Keadaan Umum · Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera · Tentukan status

kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi · Temukan dan
atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat
mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat
dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.

b. Jalan Nafas · Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma) · Fiksasi leher dan tulang
belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal · Identifikasi adanya tanda
sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah) ·
Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.

c. Pernafasan · Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan
dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas · Nilai ulang status
kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan <12x/menit), berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-
valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda
defibrilasi (jika diperlukan) · Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya
yang mengancam nyawa.

d. Sirkulasi · Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:
1) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
3) Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis.

Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung

(direct pressure) dengan kasa bersih · Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/
kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak ·
Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi untuk pasien geriatric. Pada pasien
geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya.
 Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu
lambat) dapat mengancam nyawa.

3. ASSESMEN BERKELANJUTAN

Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.

a. Tujuan · Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin

membutuhkan intervensi tambahan · Mengevaluasi efektifitas intervensi
sebelumnya · Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
b. Pada pasien stabil · ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit. Pada
pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5) Pantau warna dan suhu kulit
6) Nilai ulang dan catat tanda vital ·
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien. Periksa intervensi
1. Pastikan pemberian oksigen adekuat
2. Manajemen perdarahan
3. Pastikan intervensi lainnya adekuat

4. ASSESMEN NEUROLOGI

a. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis

b. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya
c. Tahapan asesmen berupa
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
4) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
6) Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

5. ASSESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL

Assesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi,

ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien tetapi,
keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga
dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji
status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial atau
secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
 biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit.
Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses assesmen ini.
Faktor terpenting adalah bahwa assesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang
merawat pasien. Assesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang
mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/ perusahaan).
Assesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam
assesmen awal keperawatan.

6. ASSESMEN ULANG

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,

Assesmen, Planning).
1. Bagian subyektif ( S ):
Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi
dalam bagian ini meliputi:
1) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata- katanya sendiri (keluhan utama).
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
3) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5) Alergi.
6) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian assesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang
sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan
rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah
format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan
gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien

7. ASSESMEN ANAK DAN NEONATUS

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan
anak dan neonates
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
5) Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
scoresemakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik :
1) B1 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
Alat bantu oksigen
2) B2 Nadi, tensi, CRT
Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva: anemis ya/tidak
3) B3 Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak
tidur, tidur terus
Sklera mata: icterus, hiperemis
Panca indera: tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar,
cekung/cembung
Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan: lemah, paralise, aktif
Kejang: subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak
4) B4 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
5) B5 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
Anus ada/tidak
BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi
6) B6 Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau
Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidakada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
 8) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak

8. ASSESMEN KEBIDANAN

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain:
a. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan
adanya gangguan, diantaranya adalah
1) After pain (mules-mules pada perut)
2) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
3) nyeri pada bekas jahitan
4) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
5) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b. Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
c. Riwayat Menstruasi
1) Menarche
2) Siklus
3) Teratur
4) Tidak teratur
5) Lama
6) Volume
7) Keluhan saat haid
d. Riwayat Perkawinan
1) Status
2) Berapa kali
3) Umur menikah
4) Tahun menikah
5) cerai
e. Riwayat Obstetri
1) Kehamilan keberapa
2) Umur kehamilan
3) Jenis persalinan
4) Penolong
5) BBL
6) Keadaaan anak sekarang
7) Menyusui
f. Riwayat KB
1) Kapan
2) Jenis
3) Lamanya
g. Riwayat Hamil ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah didapatkan
h. Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan
mendukung dengan keadaannya sekarang
i. Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi
 j. Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
k. Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi
l. Kebutuhan Bio-psiko-sosial
1) Pola makan
2) Pola minum
3) Pola eliminasi
4) Pola istirahat
5) Psikologi
6) Dukungan social
7) Spiritual
m. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperature,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi.
Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam (sarwono,
2008).
2) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan
mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
n. Prosedur Invasif Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central
line, dower catether, selang NGT
o. Kontrol Resiko Infeksi apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa
yang sudah dilakukan

p. ASSESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan

tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu.
Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar,
sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaaan bencana. Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita
gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang
diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di
rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu
dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi
semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada
umumnya. Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Tk II
Udayana adalah sebagai berikut:
a. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan
yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara
berurutan
1) Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan
respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
2) Asesmen menyeluruh
3) Asesmen berkelanjutan
 b. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
c. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

q. ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN

RSUD Ampana dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan

menyusun dan menetapkan suatu kebijakan assesmen dan prosedur yang
menegaskan assesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta
menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan di RSUD Ampana secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman assesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan dengan fokus
pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman
assesmen pasien rawat jalan RSUD Ampana adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
b. Dokter melakukan assesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani
di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di
Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera
ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
c. Dokter melakukan assesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.
d. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
e. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih
lengkap dan terperinci
f. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau pemakaian obat sebelumnya.
g. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan,
terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan
hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
h. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan
pasien.
i. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat
jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang
telah ditetapkan.
j. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya
seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa
penyakit pasien secara lebih pasti.
k. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
l. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya
seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk
rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.
 Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
m. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
n. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien
dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
o. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Assesmen Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam
Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan
Rumah Sakit Tk II Udayana mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

r. ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu
yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi
pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan. Prosedur dan pedoman
asesmen pasien rawat inap RSUD Ampana adalah sebagai berikut:

a. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
b. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa
berupa assesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen
menyeluruh maupun assesmen berkelanjutan.
c. Berdasarkan hasil assesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan
dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh
pasien.
d. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
e. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan
kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
pemeriksaan- pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan
tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan
(discharge plan) kepada pasien dan keluarganya.
f. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang
diajukan oleh pasien dan atau keluarga.
g. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi
yang telah ada.
h. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan
visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana
pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
i. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
j. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
k. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat
inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
l. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
m. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent)
n. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam
rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.
o. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
p. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.

Isi Minimal Assesmen Pasien Rawat Inap Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi
rekam medi suntuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan jika diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan RSUD Ampana mengikuti Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman
dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
l. Persetujuan tindakan bila diperlukan
m. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
n. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 BAB III
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
assesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasienrawat inap, assesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi
kepada pasien dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan assesmen pasien. Assesmen pasien
diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis,
dan lain-lain).

Assesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:

1. status kesehatan pasien;
2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses
asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa
bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

1. Assesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah

kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang

b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rectum

2. Lokalisi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
 e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

3. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)

s. Assesmen Keperawatan
Assesmen awal keperawatan serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
a. Keluhan utama 1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
3) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
b. Kenyamanan nyeri 1) Digunakan Skala 1 – 10
2) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
3) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
4) Dikatagorikan berdasarkan usia
5) Lokasi
c. Aktifitas dan istirahat 1) Bedrest, ambulasi di tempat tidur
2) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
3) Penurunan kekuatan otot, sering jatuh
d. Proteksi 1) Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
2) Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
e. Nutrisi 1) Tinggi badan ,berat badan
2) Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
3) Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
4) Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah, anoreksia, disfagia
f. Eliminasi 1) BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
2). BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
g. Respon emosi: takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga:
Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
h. Sistim sosio spiritual 1) Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
2) Kondisi rumah

t. Assesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan criteria

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi, atau obesitas.
Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik
Z – Score (WHO, 2005)
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternative
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA) · Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang
bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. ·
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan
> 5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi : ·
 Skor 0= risiko rendah
 Skor 1= risiko sedang
 Skor ≥ 2= risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
 Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
 Risiko sedang Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika
asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiapminggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan
strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji
ulang program pemberia nutrisi secara teratur
 Risiko tinggi Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan
asupan nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
 Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat
kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW :
· Obesitas : > 120 % BB Ideal
· Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
· Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
· Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
· Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score
WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U.
Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria : - >3 SD : Obesitas
- 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
- 2 SD – 2 SD: Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
> -3 SD: Gizi buruk

Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan

konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua
catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis
pasien.
 BAB IV
KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASSESMEN

Waktu pelaksanaan assesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan

kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan
pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Assesmen medis dan keperawatan harus
selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk
digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan
maka assesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi untuk pasien
gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus
dinilai lebih cepat dari 24 jam. Apabila assesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah
sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari
30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang.
Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka
setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.
 BAB V
DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting

dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran
bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa
dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode
berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam
format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam
proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.

Ampana,…………………2017
Direktur RSUD Ampana

dr. Niko, S.Ked

Nip.19811125 200902 1 001