FORM IJIN PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Demi kepentingan hukum dan/ atau menghormati hak pasien untuk…………………………

maka kami, atas nama pihak BRSU Tabanan mengijinkan kepada pasien atas nama :

Nama : ………………………………………………………………

Umur, tanggal lahir : ………………………………………………………………

No Rekam Medik : ………………………………………………………………

Alamat : : ………………………………………………………………

No Telepon : ………………………………………………………………

Untuk PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU ( ………….hari ) dengan

menunjukan surat keterangan yang sesuai dari pihak yang berkepentingan.

Tabanan, ………/………/……….

Pihak BRSU Tabanan

Dokter yang merawat/DPJP : …………………………..

Kepala Ruangan : …………………………..

Humas : …………………………..

Pihak Penerima Pasien

Keluarga : …………………………..

Petugas : …………………………..