PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER/ FORMAT 1

a. Berilah tanda centang (v) pada kolom Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi yang sesuai
b. Setelah selesai dijumlah sesuai kolom yang sesuai
c. Penjelasan Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi seperti pada tabel berikut :

Tingkat Kemampuan/ Level

No
Kompetensi Penjelasan
: Mengenali dan menjelaskan

Mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui

1 Tingkat Kemampuan 1 cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai
penyakit tersebut, selanjutya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien.

Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

: Mendiagnosis dan merujuk

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
2 Tingkat kemampuan 2
rujukan yang paling tepat
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat kemampuan 3 : Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal dan merujuk

: Bukan gawat darurat
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan yang bukan gawat darurat
a) Tingkat kemampuan 3A

Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
3
: Gawat darurat
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan gaawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan
b) Tingkat kemampuan 3B dan/ atau kecacatan pada pasien

Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

4 Tingkat kemampuan 4 Mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit
tersebut secara mandiri dan tuntas

Tingkat kemampaun 4 A
a) Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

b) Tingkat Kemampuan 4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internship dan/atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Jumlah Kasus / Kunjungan per: diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada
kolom nama penyakit
NO NAMA PENYAKIT ICD 10 NO

1 Abortus spontan komplit Oo3.9 83

2 Abortus mengancam/insipiens O20.0 84
3 Abortus spontan inkomplit O06,4 85
4 Alergi makanan Z91 86
5 Anemia defisiensi besi D64.9 87
6 Anemia defisiensi besi pada kehamilan D50 88
7 Angina pektoris I20.9 89
8 Apendisitis akut K35.9 90
9 Artritis Osteoartritis M19.9 91
10 A. Reumatoid M53.3 92
11 Askariasis B77.9 93
12 Asma Bronkial J45 94
13 Astigmatism ringan H522 95
14 Bell's Palsy G51.0 96
15 Benda asing di hidung T170 97
16 Benda asing di konjungtiva T151,T158,T159 98
17 Blefaritis H010 99
18 Bronkritis akut J20.9 100
19 Buta senja H53.1 101
20 Cardiorespiratory arrest K80 102
21 Cutaneus larva migran D96 103
22 Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh F50.9
alkohol atau zat psikoaktif lainnya 104
23 Demam dengue, DHF A91 105
24 Demam tifoid A01.0 106
25 Demensia F03 107
26 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) L20 108
27 Dermatitis kontak alergika L23.9 109
28 Dermatitis kontak iritan L24 110
29 Dermatitis numularis L20.8 111
30 Dermatitis seboroik L21 112
31 Tinea kapitis B35 113
Tinea barbae B35
32 114
33 Tinea fasialis B35.9 115
34 Tinea korporis B35.4 116
35 Tinea manum B35.2 117
36 Tinea unguium B35 118
37 Tinea kruris B35.6 119
38 Tinea pedis B35.3 120
39 Diabetes melitus tipe 1 E10 121
40 Diabetes melitus tipe 2 E11 122
41 Disentri basiler dan amuba D70 123
42 Dislipidemia E78.5 124
43 Eklampsia O15.9 125
44 Epilepsi G40.9 126
45 Epistaksis R040 127
46 Exanthematous drug eruption L27.0 128
47 Fixed drug eruption L27.0 129
48 Faringitis J02.9 130
49 Filariasis B74 131
50 Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea N89 132
51 Fraktur terbuka, tertutup T14 133
52 Furunkel pada hidung J34.0 134
53 Gagal jantung akut I50.9 135
54 Gagal jantung kronik I50.9 136
55 Gangguan campuran anxietas dan depresi F412 137
56 Gangguan psikotik F238 138
57 Gastritis K29.7 139
58 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) A09 140
59 Glaukoma akut H408 H409 141
142
60 Gonore A549
61 Hemoroid grade 1-2 D59 143
NO NAMA PENYAKIT ICD 10 NO

62 Hepatitis A D72 144

63 Hepatitis B D72 145
64 Herpes simpleks tanpa komplikasi B009 146
65 Herpes zoster tanpa komplikasi B029 147
66 Hiperemesis gravidarum O021.0 148
67 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik R73.9 149
68 Hipermetropia ringan A52.0 150
69 Hipertensi esensial I10 151
70 Hiperuricemia (Gout) E79.0 M10 152
71 Hipoglikemia ringan E16.2 153
72 HIV AIDS tanpa komplikasi Z21
73 Hordeolum H00.0 154
74 Infark miokard I219 155
75 Infark serebral/Stroke I64
76 Infeksi pada umbilikus A78
77 Infeksi saluran kemih N39
78 Influenza J118
79 Insomnia G47.0
80 Intoleransi makanan D29
81 Kandidiasis mulut B37.9
82 Katarak H258 H259

89 Laringitis
90 Lepra
91 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
92 Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
93 Limfadenitis
94 Lipoma 100
95 Luka bakar derajat 1 dan 2 101
96 Malabsorbsi makanan 102
97 Malaria 103
98 Malnutiris energi-protein 104
99 Mastitis 105
100 Mata kering 106
101 Migren 107
102 Miliaria 108
103 Miopia ringan 109
104 Moluskum kontagiosum 110
105 Morbili tanpa komplikasi 111
106 Napkin eczema 112
107 Obesitas 113
108 Otitis eksterna 114
109 Otitis media akut 115
110 Parotitis 116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
NO NAMA PENYAKIT ICD 10 NO

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142

143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155

JUMLAH

Keterangan
Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan
 NAMA PENYAKIT ICD 10

Kehamilan normal O80.9

Kejang demam R56.0
Keracunan makanan T62.2
Ketuban Pecah Dini (KPD) O42.9
Kolesistitis K81.9
Konjungtivitis H100-H109
Laringitis J040
Lepra A30
Leptospirosis (tanpa komplikasi) A27.9
Liken simpleks kronis/ neurodermatitis L28.0
Limfadenitis B70
Lipoma D17.9
Luka bakar derajat 1 dan 2 T.301
Malabsorbsi makanan D29
Malaria B54
Malnutiris energi-protein E46
Mastitis O912
Mata kering H04.1
Migren G.34.9
Miliaria L74.3
Miopia ringan H521

Moluskum kontagiosum B08.1

Morbili tanpa komplikasi B05,9
Napkin eczema L22
Obesitas E66.9
Otitis eksterna H605,H608,H609
Otitis media akut H660,H678,H669
Parotitis K11.2
Pedikulosis kapitis B85
Penyakit cacing tambang B76.0/B76.1
Perdarahan saluran cerna bagian atas D14/D15

Perdarahan saluran cerna bagian bawah K9.22

Perdarahan post partum 072.1
Perdarahan subkonjungtiva H113
Peritonitis K650,K658,K659
Pertusis A.37.8
Persalinan lama O63.9
Pitiriasis rosea L42
Pioderma L08.0
Pitiriasis versikolor B36
Pneumonia aspirasi J18.9
Pneumonia, bronkopneumonia J180
Polimialgia reumatik M53.3
Pre-eklampsia O14.9
Presbiopia H524
Rabies A829
Reaksi anafilaktik A92
Reaksi gigitan serangga W57
Refluks gastroesofageal K21.9
Rhinitis akut J.00
Rhinitis alergika J304,J301,J302,J303
Rhinitis vasomotor J300
Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0
Serumen prop H612
Sifilis stadium 1 dan 2 A51
Skabies B86
Skistosomiasis B65.9
Status Epileptikus G418,G419
Strongiloidiasis B78.9
Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)
R57.9
Taeniasis B68.9
 NAMA PENYAKIT ICD 10

Takikardi R.00
Tension headache G442
Tetanus A.35
Tirotoksikosis E05.9
Tonsilitis J03.9
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi A15
Urtikaria (akut dan kronis) L50
Vaginitis N76.0
Varisela tanpa komplikasi B01.9
Vertigo H82, A881,H811,H813,H814
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) R42
Veruka vulgaris B07
Vulvitis N76.0

Mata kering
Migren
Miliaria
Miopia ringan
Moluskum kontagiosum
Morbili tanpa komplikasi
Napkin eczema
Obesitas
Otitis eksterna
Otitis media akut
Parotitis
Pedikulosis kapitis
Penyakit cacing tambang
Perdarahan saluran cerna bagian atas
Perdarahan saluran cerna bagian bawah
Perdarahan post partum
Perdarahan subkonjungtiva
Peritonitis
Pertusis
Persalinan lama
Pitiriasis rosea
Pioderma
Pitiriasis versikolor
Pneumonia aspirasi
Pneumonia, bronkopneumonia
Polimialgia reumatik
Pre-eklampsia
Presbiopia
Rabies
Reaksi anafilaktik
Reaksi gigitan serangga
Refluks gastroesofageal
 NAMA PENYAKIT ICD 10

Rhinitis akut
Rhinitis alergika
Rhinitis vasomotor
Ruptur perineum tingkat 1-2
Serumen prop
Sifilis stadium 1 dan 2
Skabies
Skistosomiasis
Status Epileptikus
Strongiloidiasis
Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)

Taeniasis
Takikardi
Tension headache
Tetanus
Tirotoksikosis
Tonsilitis
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
Urtikaria (akut dan kronis)
Vaginitis
Varisela tanpa komplikasi
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
Veruka vulgaris
Vulvitis
 FORMAT 1
KUISIONER TINGKAT KEMAMPUAN/ LEVEL KOMPETENSI 155 DIAGNOSA PADA FKTP PPK BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG :………………..
KABUPATEN/ KOTA : ……………………….
NAMA FKTP :……………………..
DAFTAR PENYAKIT DALAM BUKU Panduan Praktik Klinis (PPK)
Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT
Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
1 Abortus spontan komplit 4A
2 Abortus mengancam/insipiens 3B
3 Abortus spontan inkomplit 3B
4 Alergi makanan 4A
5 Anemia 4A
6 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 4A
7 Angina pektoris 3B
8 Apendisitis akut 3B
9 Artritis Osteoartritis 3A
10 A. Reumatoid 3A
11 Askariasis 4A
12 Asma Bronkial 4A
13 Astigmatism ringan 4A
14 Bell's Palsy 4A
15 Benda asing di hidung 4A
16 Benda asing di konjungtiva 4A
17 Blefaritis 4A
18 Bronkritis akut 4A
19 Buta senja 4A
20 Cardiorespiratory arrest 3B
21 Cutaneus larva migran 4A
22 Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya 3A
23 Demam dengue, DHF 4A
24 Demam tifoid 4A
25 Demensia 3A
26 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 4A
27 Dermatitis kontak alergika 3A
28 Dermatitis kontak iritan 4A
29 Dermatitis numularis 4A
30 Dermatitis seboroik 4A
31 Tinea kapitis 4A
32 Tinea barbae 4A
33 Tinea fasialis 4A
34 Tinea korporis 4A
 Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
35 Tinea manum 4A
36 Tinea unguium 4A
37 Tinea kruris 4A
38 Tinea pedis 4A
39 Diabetes melitus tipe 1 4A
40 Diabetes melitus tipe 2 4A
41 Disentri basiler dan amuba 4A
42 Dislipidemia 4A
43 Eklampsia 3B
44 Epilepsi 3A
45 Epistaksis 4A
46 Exanthematous drug eruption 4A
47 Fixed drug eruption 4A
48 Faringitis 4A
49 Filariasis 4A
50 Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea 4A
51 Fraktur terbuka, tertutup 3B
52 Furunkel pada hidung 4A
53 Gagal jantung akut 3B
54 Gagal jantung kronik 3A
55 Gangguan campuran anxietas dan depresi 3A
56 Gangguan psikotik 3A
57 Gastritis 4A
58 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 4A
59 Glaukoma akut 4A
60 Gonore 4A
61 Hemoroid grade 1-2 4A
62 Hepatitis A 4A
63 Hepatitis B 3A
64 Herpes simpleks tanpa komplikasi 4A
65 Herpes zoster tanpa komplikasi 4A
66 Hiperemesis gravidarum 3B
67 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik 3B
68 Hipermetropia ringan 4A
69 Hipertensi esensial 4A
70 Hiperuricemia (Gout) 4A
71 Hipoglikemia ringan 4A
72 HIV AIDS tanpa komplikasi 4A
73 Hordeolum 4A
74 Infark miokard 3B
75 Infark serebral/Stroke 3B
76 Infeksi pada umbilikus 4A
 Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
77 Infeksi saluran kemih 4A
78 Influenza 4A
79 Insomnia 4A
80 Intoleransi makanan 4A
81 Kandidiasis mulut 4A
82 Katarak 2
83 Kehamilan normal 4A
84 Kejang demam 4A
85 Keracunan makanan 4A
86 Ketuban Pecah Dini (KPD) 3A
87 Kolesistitis 3B
88 Konjungtivitis 4A
89 Laringitis 4A
90 Lepra 4A
91 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 4A
92 Liken simpleks kronis/ neurodermatitis 3A
93 Limfadenitis 4A
94 Lipoma 4A
95 Luka bakar derajat 1 dan 2 4A
96 Malabsorbsi makanan 3A
97 Malaria 4A
98 Malnutiris energi-protein 4A
99 Mastitis 4A
100 Mata kering 4A
101 Migren 4A
102 Miliaria 4A
103 Miopia ringan 4A
104 Moluskum kontagiosum 4A
105 Morbili tanpa komplikasi 4A
106 Napkin eczema 4A
107 Obesitas 4A
108 Otitis eksterna 4A
109 Otitis media akut 4A
110 Parotitis 4A
111 Pedikulosis kapitis 4A
112 Penyakit cacing tambang 4A
113 Perdarahan saluran cerna bagian atas 3B
114 Perdarahan saluran cerna bagian bawah 3B
115 Perdarahan post partum 3B
116 Perdarahan subkonjungtiva 4A
117 Peritonitis 3B
118 Pertusis 4A
 Jumlah Kasus/ LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP LEVEL KOMPETENSI SESUAI
NO NAMA PENYAKIT Kunjungan per bulan 2 3A 3B 4 PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
119 Persalinan lama 3B
120 Pitiriasis rosea 4A
121 Pioderma 4A
122 Pitiriasis versikolor 4A
123 Pneumonia aspirasi 3B
124 Pneumonia, bronkopneumonia 4A
125 Polimialgia reumatik 3A
126 Pre-eklampsia 3B
127 Presbiopia 4A
128 Rabies 3B
129 Reaksi anafilaktik 4A
130 Reaksi gigitan serangga 4A
131 Refluks gastroesofageal 4A
132 Rhinitis akut 4A
133 Rhinitis alergika 4A
134 Rhinitis vasomotor 4A
135 Ruptur perineum tingkat 1-2 4A
136 Serumen prop 4A
137 Sifilis stadium 1 dan 2 3A
138 Skabies 4A
139 Skistosomiasis 4A
140 Status Epileptikus 3B
141 Strongiloidiasis 4A
142 Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik) 3B
143 Taeniasis 4A
144 Takikardi 3B
145 Tension headache 4A
146 Tetanus 4A
147 Tirotoksikosis 3B
148 Tonsilitis 4A
149 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 4A
150 Urtikaria (akut & kronis) 4A
151 Vaginitis 4A
152 Varisela tanpa komplikasi 4A
153 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) 4A
154 Veruka vulgaris 4A
155 Vulvitis 4A
JUMLAH

Keterangan
Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan : diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada kolom nama penyakit