Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

No. Kuesioner Tanggal Wawancara Pewawancara DATA RESPONDEN Nama ibu Usia ibu Nama bayi Usia bayi Alamat/RW : : : : : bulan tahun : : :

Pendidikan Terakhir ibu : Pekerjaan ibu Riwayat Paritas Usia Kehamilan : :GPA :

DATA SOSIAL EKONOMI . Penghasilan Perbulan

Suami (Tetap) : Rp Suami (Tidak Tetap) : Rp Istri (Tetap) : Rp Istri (Tidak Tetap) : Rp Jumlah anggota kel. tertanggung : Orang

KONSUMSI TABLET Fe

1. Apakah selama 2 bulan ini dpt Tablet fe

1) Ya 2) Tidak

2. Berapa jumlah yang diminum

: ........ Butir

3. Berapa dosis obat Tablet fe yang dianjurkan oleh bidan obat yang diminum dalam sehari 1) 1 x sehari 2) 2 x sehari 3) 3x sehari 4. Apakah Ibu mengikuti nasehat yang diberikan bidan tsb 1) Ya 2) Kadang lupa 3) Sering lupa 5. Bila jawaban pertanyaan 4 (2) dan (3), alasannya apa

1) Mual 2) Bebelen 3) Tidak enak 1) Tahu 2) Tidak tahu 1) Tambah darah 2) Tambah nafsu makan 3) Membuat bayi sehat 1) Ya 2) Tidak : 1) Satu kali 2) Dua kali 3) Tiga kali 4) Lain-lain (.)

6. Tahukah Ibu manfaat Tablet fe

7. Bila tahu, apa manfaatnya

8. Apakah ibu meminum supplemen selain tablet fe

9. Bila ya, apa yang diminum 10. Berapa kali ibu meminum tablet suplemen tsb per hari

11. Berapa jumlah yang diminum : Butir 12. Dengan apa Saudara minum TTD : 1) Teh 2) Air putih 3) Air jeruk 4) Pisang . Motivasi Beri tanda () pada kolom yang sesuai dengan jawaban Ibu Ya Tidak

1. Ibu datang Ke tempat pelayanan karena mengetahui akan pentingnya pemeriksaaan kehamilan serta ingin mendapatkan pengetahuan mengenai kehamilannya 2. Semakin ibu datang kontrol sesuai waktu serta mengikuti nasihat yang diberikan bidan dapat meningkatkan keselamatan yang didapatkan oleh ibu hamil . 3. Ibu menjalankan nasihat dari bidan untuk meminum tablet fe karena mengerti akan pentingnya tablet tersebut 4. Ibu menjalankan nasihat dari bidan untuk meminum tablet fe karena semata mata takut akan dimarahi 5. Ibu tetap meminum tablet fe secara teratur walaupun terdapat hal hal yang tidak membuat ibu nyaman setelah meminumnya 6. Ibu menjalakan nasihat dari bidan untuk minum tablet fe karena hanya terbatas untuk minum obat saja tanpa mengetahui pentingnya tablet fe

D. Sikap Beri tanda () pada kolom yang sesuai dengan jawaban Ibu Keterangan : SS = Sangat setuju S = Setuju M = Meragukan TS = Tidak Setuju

STS= Sangat Tidak Setuju

No
1. 2.

Pernyataan
Ibu perlu diberikan tablet fe untuk pencegahan dikemudian hari dari perdarahan saat proses kelahiran Penyuluhan tentang penambah suplemen makan terutama tablet fe sangat penting dilakukan secara rutin di lingkungan tempat tinggal Ibu. Pelayanan kesehatan mengenai pemberian tablet fe harus selengkap mungkin (berkualitas baik) dan dapat dijangkau oleh semua lapisan masyarakat. Ibu akan mencari informasi lain apabila informasi mengenai tablet fe kurang.

SS

TS

STS

3.

4.