LAPORAN INSIDEN RANAP BULAN AGUSTUS,SEPTEMBER,OKTOBER 2018

NO UNIT TERKAIT JENIS INSIDEN NAMA KRONOLOGIS INSIDEN

PASIEN
AGUSTUS
1 PETUGAS MEDIS KNC (02-08- ny. Ita entong salah menjadwalkan
RAWAT INAP 2018) pemberian obat yg
seharusnya 1x pemberian dan
di jadwalkan 2x
pemberian,obat belum
sempat terminum oleh
pasien, karna di cek kembali
SEPTEMBER
1 PETUGAS MEDIS KTC (21-9-2018) Tn. Edwar salah memberikan diet , yg
RAWAT INAP seharusnya bubur sum-sum,
yg di berkan bubur biasa,
setelah di konfirmasih ke dr
sppd masih melanjutakn
terapi diet bubur sum-sum,
bubur biasa belum sempat di
makan oleh pasien dan di
kembalikan ke diet bubur
sum-sum
2 PETUGAS MEDIS KTD (22-09- Tn.Edwar Salah pemberian obat terapi
RAWAT INAP 2018) yg seharusnya obat sanmol
tablet yg d berikan sanmol
drip karna tidak di konfirmasi
kembali untuk pemakaian
(tablet /drip) pemakaian ini
dikonfirmasikan melalui (WA),
terapi sanmol drip sudah di
berikan kepada pasien
3 PETUGAS MEDIS KNC (27-09- Tn. M Tasrik T minum obat tidak tepat
RAWAT INAP 2018) waktu dari yang di jadwalkan
karena, obat pagi jm 07.00
telah di berikan oleh perawat
yang berdinas malam, tetapi
tidak di pastikan bahwa
pasien benar meminumnya,
hasil px tidak meminumnya
tepat waktu di karnakan juga
obat terselip di tempat tidur
dan yg menemukannya
keluarga px lalu keluarga
melaporkan kepada perawat
pagi jam 15.00 lalu keluarga
yg meminumkannya kepada
pasien
OKTOBER
1 PETUGAS MEDIS KTC (02-10- Tn.I ketut salah menjadwalkan terapi yg
RAWAT INAP 2018) mandera seharusnya pemberian 2x
 pemberian di jadwalkan 1x
pemberian,sudah di
konfirmasi kembali oleh dinas
berikutnya dan pemberian di
lanjutkan sesuai arahan
dokter penanggung jawab
pasien
2 PETUGAS MEDIS KNC (05-10-2018) Tn. Hepi triway yg telah terpasang di
RAWAT INAP Adrianto tangan px tidak di tutup dengan
seharusnya menggunakan
penutup,saat px sedang ke
kamar mandi untuk BAB,
3 PETUGAS MEDIS KTD (26-10-2018) Tn.K holidin Melakukan TTV : TD:50/60
RAWAT INAP mmhg,HR:89X/menit,melakukan
tensi ulang dengan tensi digital
poli di dapat TD: 62/39 mmhg,
lalu lapor dokter evan beliau
bilang oke nanti di lihat
pasiennya,,dr ivan datang dan ke
pasien lalu melakukan echo intip
dan menjelaskan kepada
keluarga pasien dan pasien
bahwa dari hasil echo pasien,
pasien di rencankan pindah ke
ruang ICCU untuk di lakukannya
observasi lanjutan yg lebih
imtensif,a/I beliau terapi obat
ditambahkan DOBUTAMIN 5
mikro/kgbb/jam,
Obat rutin malam (UPORIO
50mg )masih tetap di berikan
tanpa konfirmasi terlebih dahulu
ke pada dr jaga atau dr ivan
NOVEMBER
1 PETUGAS MEDIS KTD (05-11-2018) Tn.Sri Rahardi HEMATOM (pada saat PX di
RAWAT INAP jemput dari ruang chatlab
kondisi luka pos PCI.Saat
obserfasi pertama terdapat
hematom tetapi tidak besar,
dengan waktu perjaga shif,
hematom semakin besar dan dr
spjp PX saat visit menemukan
adanya hematom yg bertambah
besar hingga 1 lengan,
penanganan pertama di berikan
balut tekan menggunakan
tensocart dan menggunakan
kompres hangat
 LAPORAN INSIDEN RAWAT INAP
DESEMBER
NO UNIT TERKAIT JENIS INSIDEN NAMA PASIEN KRONOLOGIS
1 PETUGAS MEDIS KNC (13-12-18) Tn.Syamsu R Kesalahan DIIT Px, berdasarkan
RAWAT INAP instruksi dr.spPd diit yang di
gunakan adalah diit (Rp) tetapi
karena (Rp) adalah singkatan yg
tidak di perjelas dengan
kepanjangan nya maka perawat
yg menerima instruksi tersebut
menanyakannya ke pada petugas
gizi, menurut petugas gizi Rp itu
adalah Rendah PURIN maka diit
yg di gunakan adalah rendah
purin tanpa konfirmasi kembali
kepada dr SpPd kembali,
menjelang px makan siang
perawat kembali menanyakan
diit kepada dr SpPd kembali
ternyata Rp ADALAH RENDAH
PROTEIN) maka diit di ubah
kembali. Makan px belum
sempat termakan dan di ubah
dan di sesuaikan dengan diit yang
di instruksikan.
2 PETUGAS MEDIS KNC (5-12-2018 ) Tn.Jonson Penundaan tindakan ETT.
RAWAT INAP dan Penundaan terjadi karena Px
PETUGAS MSCT membatalkan puasanya dengan
minum air 1 gelas di ruang MSCT
yg di instruksikan oleh petugas
MSCT INSTRUKSI DI LAKUKAN
KARENA PETUGAS mscat TIDAK
MENGETAHUI BAHWA PX sedang
berpuasa karna akan melakukan
TEE , Perawat ruangan pun tidak
memberi memberitahu bahwa
px sedang puasa, setelah MSCT
selesai maka pemeriksaan
selanjutnya adalah TEE di poli,
saat dokter ingin melakukan TEE
pada PX Dokter menanyakan Px
masih puasa atau tidak , PX
mengatakan bahwa sudah
minum 1 gelas air mineral, maka
dokter tidak melanjutkan
pemeriksaannya untuk TEE dan
dokter menginstruksikan untuk
mempending pemeriksaan TEE,
hingga Px mengulang puasanya
kembali 8 – 10 jam.