A.

Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta,
Agama : Islam
Alamat : Jalan Menteng Sukabuni Gang.08 RT/RW 15/08, Kelurahan
xxxx, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat
Suku Bangsa : Betawi
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal periksa : 18 Oktober 2017
No. RM :

B. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2017

1. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan mata kiri terkadang terasa
nyeri sejak 1 minggu yang lalu.
2. Keluhan Tambahan : Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak seminggu
terakhir ini. Pandangan buram dan seperti ada yang menghalangi pandangannya.
Pasien juga mengeluhkan sering pusing dan sakit kepala akhir-akhir ini. Sakit kepala
diraskan berdenyut terutama di sekitar dahi. Adanya demam disangkal oleh pasien.
Keluhan mata merah sebelumnya disangkal. Aktivitas pasien sehari-hari masih daoat
dilakukan dengan baik walaupun perlahan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mata buram yang
disertai rasa nyeri sejak seminggu yang lalu. Keluhan tersebut di rasakan hilang
timbul dalam beberapa hari terkahir ini. Mata kiri pasien buram sejak kurang lebih 5
tahun yang lalu. Pasien sudah diperiksa sebelumnya di dokter spesialis mata yang
berada di rumah sakit, dan telah didiagnosis katarak kemudian dokternya
menganjurkan untuk operasi mata kiri psien. Terapi pasien menolah dengan alsan
trauma. Mata kanan pasien sudah tidak dapat digunakan untuk melihat sejak lebih
dari 15 tahun yang lalu. Saat itu mata kanan pasien telah dilakukan operasi dengan
diagnosis glaukoma, menurut pasien mata kanan pasien menjadi tidak bisa melihat
 setelah operasi dimana sebelum operasi pasien dapat melihat walaupun tidak terlalu
jelas. Segingga saat mata kiri psien hendak dioperasi. Xxxxxxxx

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi : Pasien mengetahui apabila memiliki
darah tiggi sejak xxxxx tahun yang lalu. Pertamakali diketahui saat
berobat ke Puskesmas.
 Riwayat Anemia : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat Diabetes melitus : Disangkal
 Riwayat Penyakit jantung : Disangkal
 Riwayat Sakit Kuning : Disnagkal
 Riwayat TB : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Hipertensi : tidak diketahui
 Riwayat Anemia : tidak diketahui
 Riwayat Asma : tidak dikathui
 Riwayat Alergi : tidak diketahui
  Riwayat Diabetes melitus : tidak diketahui
 Riwayat Penyakit jantung : tidak dikethaui
 Riwayat Sakit Kuning : tidka diketahui
 Riwayat TB : tidak diketahui

6. Riwayat Pengobatan

7. Riwayat Sosial Ekonomi

8. Riwayat Kebiasaan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
2. Vital Sign
 Tekanan darah :
 Respirasi :
 Nadi :
 Suhu :
3. Status Gizi
 Berat badan :
 Tinggi badan :
 Berat badan ideal :
 IMT :
 Status gizi :
4. Status Generalis
a. Kepala
 Bentuk :
 Rambut :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
 Tenggorokan : T1-T1 Tenang, Hiperemis (-)

b. Leher
 Trakea di tengah
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)

c. Thorak
Pulmo
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
Cor
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

d. Abdomen
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

e. Ekstremitas :
Superior :
Inferior :
 D. Pemeriksaan Penunjang

E. Usulan pemeriksaan penunjang

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga (KK) :
 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Tempat/Tanggal Lahir :
 Agama :
 Alamat :
 Suku Bangsa :
 Status Pernikahan :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
b. Identitas Pasangan :
  Nama :
 Jenis Kelamin :
 Tempat/Tanggal Lahir :
 Agama :
 Alamat :
 Suku Bangsa :
 Status Pernikahan :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
c. Struktur Komposisi Keluarga
Tabel 3. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah
No Nama Kedudukan Gender Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

3
4

Genogram
1. Fungsi Keluarga
a. Biologis

b. Psikologis :

c. Sosial :

d. Ekonomi :

2. Dinamika Keluarga
B. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 4. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah Kontrakan

Daerah perumahan Padat kumuh.

Karakteristik Rumah dan Kesimpulan

Lingkungan
Luas rumah: m2 .
Jumlah penghuni: orang.
Bertingkat/tidak bertingkat:
Lantai rumah:
Dinding rumah:
 Jamban keluarga:
Ketersediaan air bersih:
Tempat pembuangan sampah:

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga












1. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

 Perilaku terhadap sehat sakit

b. Cara mencari pengobatan

c. Makanan
 d. Lingkungan Fisik

2. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 5. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan

Aksesibilitas Jalan kaki Jika ada yang sakit, langsung dibawa ke

puskesmas, karena biaya yang gratis
Tarif Gratis dan jarak yang tidak terlalu jauh dari
rumah. Tn. B dan Ny. E mengatakan
Kualitas Cukup memuaskan merasa cukup puas dengan pelayanan di
Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih.

3. Pola Konsumsi Makan Keluarga

a. Kebiasaan Makan

b. Menerapkan pola gizi seimbang

 Pola makan pasien tiga hari terakhir (Food Recall) ialah :
 Pagi :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

 Siang :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

 Malam :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

besoknya
 Pagi :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak
  Siang :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

 Malam :

Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

besoknya

 Pagi :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak
 Siang :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

 Malam :
Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Kebutuhan Kalori Basal berdasarkan rumusan Broca adalah:

Berat badan ideal (BBI ) = (TB – 100) – 10%(TB-100)
=
 Kalori Basal (BB aktual : BB ideal) x 100% =
Kebutuhan kalori basal : BB idaman (kg) x 25 Kalori (perempuan)

Koreksi atau penyesuaian :

Aktifitas sedang: + 20% :
Overweight : - 10% :
Kebutuhan basal + (Kebutuhan basal x 20%) – (Kebutuhan basal x 10%) + 500
k=
Total Kebutuhan Kalori Harian =

Kebutuhan Zat Gizi

a. Karbohidrat (60-70%) =
b. Protein (10-15%) =
c. Lemak (20-25%) =

Tabel 6. Kesimpulan Food Recall

Tanggal Karbohidrat Protein Lemak Kalori

Total Rata-Rata Kalori Per Hari =

Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta

kebutuhan zat gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama
3 hari sebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa rata-rata
 menu makan pasien kurang / sesuai / lebih dari jumlah kalori yang
dibutuhkan.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga






b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga





 .

3. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga







4. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
a. Alasan kedatangan : (KU + kemauan sendiri atau disuruh keluarga)
 b. Harapan : (harapan tentang penyakitnya)

c. Kekhawatiran : (kekhawatiran tentang penyakitnya)

d. Persepsi mengenai penyakit : (pasien mengerti atau tidak ttg penyakitnya)

2. Aspek Klinik
a. diagnosis kerja :
b. diagnosis banding :

3. Aspek Risiko Internal

a. Genetik :
b. Usia :

c. Pola makan :

d. Kebiasaan :

e. Spiritual :

4. Aspek Psikososial Keluarga

5. Aspek Fungsional
Menurut Internasional Classification Primary Care (ICPC) pasien mempunyai
aspek fungsional pasien mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit
dimasukkan ke nilai dalam klasifikasi derajat fungsional adalah derajat 1. Pasien
dapat mandiri dalam perawatan diri, bekerja diluar dan didalam rumah.
Identifikasi derajat fungsional pasien berdasarkan ICPC dan alasannya:
- Level 1: tidak ada keterbatasan fungsi apapun

- Level 2: mulai ada keterbatasan fungsi

- Level 3: banyak keterbatasan fungsi

- Level 4: sangat banyak keterbatasan fungsi (kegiatan harian di rumah)

- Level 5: tidak bisa beraktivitas sama sekali (full bed, 100% pelaku rawat