ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

G DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BRONKOPNEMONI DI RUANG AYYUB III RUMAH SAKIT ROEMANI
SEMARANG

Pesiapan peraktek ruang : Ayyub III RS Roemani Semarang

Tanggal peraktek : 21 januari – 02 februari 2019
Nama mahasiswa : Nor Said
NIM : G3A018077
Nama pembimbing : Dr. VIVI YOSAFIANTI POHAN, M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SENARANG
TAHUN AJAR 2019
DATA SUBYEKTIF

A. Identitas Klien

Nama : An. G

Umur : 5 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

BB : 15 kg

TB : 80 cm

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

No. RM : 49.82.08

Diagnosa medik : Bronkopneumonia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Semarang

Hubungan dg klien : Ibu kandung

 GENOGRAM KELUARGA

An. G

Keteranagn Genogram

atau = Pria, Wanita Sehat

atau = klien

atau = Meninggal

Keterangan: An G tinggal serumah dengan orang tua dan kakanya dalam satu
rumah terdapat empat orang.
C. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan klien mengalami batuk dan demam yang tak
kunjung sembuh

D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke IGD RS Roemani pada tanggal 20 januari 2019

jam 07. 45 WIB dengan keluhan demam dan tak kunjung turun
mual muntah, mengalami batuk dan pilek ± 1 minggu, batuk grok-
grok, sebelumnya sudah minum obat tetapi batuk tidak mereda.
Dan sekarang pasien di rawat di ruang ayyub III RS Roemani
Semarang.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan klien pernah demam dan batuk sebelumnya

namun sembuh saat diminumi obat dari apotik

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang sedang

mengalami batuk, tidak ada riwayat penyakit menular seperti
TBC,Hepatitis, HIV/AIDS, dan lain-lain.

E. Pola Pengkajian menurut Gordon

a. Pola persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan

Ibu klien mengatakan kesehatan sangat penting sehingga jika ada

anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke dokter atau
Puskesmas, begitu juga saat anaknya sakit keluarga segera
memeriksakannya ke Dokter terdekat. Ibu klien selalu menjaga
kebersihan rumah dan peralatan yang digunakan terutama untuk
anaknya

b. Pola nutrisi/metabolik

klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi sayur lauk pauk
namun ibu mengatakan jika anaknya sulit untuk makan dan jarang
menghabiskan makanan
c. Pola eliminasi

klien BAB 1 kali sehari (feses normal)

klien BAK 4-7 kali sehari (jernih kuning)

d. Pola aktivitas/latihan

Ibu klien mengatakan klien beraktivitas seperti biasa yaitu

Bermain, hanya saja selalu rewel saat badannya panas.

e. Pola istirahat dan tidur

Ibu klien mengatakan sebelum maupun sesaat sakit klien lebih

sering tidur, hanya saja klien lebih sering terbangun saat batuk,
klien tidur sekitar 8-10 jam sehari

f. Pola perseptif/kognitif

Ibu klien mengatakan sakit yang diderita anaknya demam batuk

karena virus biasa.

g. Pola koping/toleransi stress

Ibu klien mengatakan klien selalu rewel saat badannya panas,

sehingga ibu mengompres dahinya dengan air hangat.

h. Pola konsep diri

Ibu klien mengatakan sangat khawatir dan sedih, ibu klien sering
bertanya kondisi anaknya dan bertanya apakah anaknya akan lama
dirawat di RS.

i. Pola seksual dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan kongenital.

j. Pola peran atau hubungan

Klien tampak tenang dan nyaman saat tidur di temani ayah dan ibu.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Ibu klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya

F. Riwayat persalinan
1. Kehamilan ibu
a. Gestasi :Aterm√ Prematur Postmatur
b. Usia ibu saat kehamilan : 29 tahun
2. Persalinan
a. Tipe persalinan : √Pervagina Operasi Dengan Bantuaan
b. Tempat melahirkan : rumah sakit
3. Jenis imunisasi
Jenis Imunisasi Pemberian
BCG √
DPT √ √ √ √
Hep B √
Polio √ √ √ √
Campak √

G. Pengkajian Fisik
1. Pengkajian umum
a. Berat badan : 15 kg
b. Tinggi badan : 80 cm
c. Lingkar kepala : 34 cm
d. Lingkar dada : 42 cm
e. lingkar lengan atas : 13 cm

2. Tanda vital
a. Suhu : 38 c
b. Frekuensi pernafasan : 33 x/ menit
c. Ferekunsi nadi : 115 x/ menit
d. Spo 2 : 98 %

3. Kepala
a. Bentuk kepala : √ Simetris Tidak Simertis
b. Kontrol Kepala : √ Ya Tidak
c. Warna Rambut : hitam lurus
d. Tekstur Rambut : √ Halus Kasar
e. Bentuk Wajah : √ Simertis Tidak Simetris
1) Dada
a. Bentuk: √ Simetris Tidak Simetris
b. Suara perkusi dinding dada :Sonor √ Tidak Hipersonor
 2) Paru-paru
a. Pola pernafasan : Reguler √ Ireguler,
b. Suara nafas tambah : Tidak √ Ya,

4. Kebutuhan nutrisi dan cairan

1) Mulut
a. Membran mukosa : Lembab √ Tidak Lembab
b. Gusi: √ Pink Merah,
c. Warna gigi : kekuningan
d. Warnah lidah :Pink √ Merah Kehitaman
e. Gerakan lidah:Terkontrol √ Tremor Deviasi
f. Tonsil: AdaPembesaran √ Tidak Ada Pembesaran
2) Abdomen
a. bentuk: √ Simetris Tidak Simertis
b. Umbilikus : Bersih √ Tidak bersih,
c. Pembesaran hepar : Ada √ Tidak
d. Pembesaran limpah: Ada √ Tidak
e. Perkusi dinding perut: √ Timpani Dullness Redup
Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit
Jam Makan pagi ½ porsi ¼ porsi
makan Makan siang 1 porsi ½ porsi
Makan malam ½ porsi ¼ porsi
Porsi makan 1 porsi 1 porsi
Jenis makanan pokok Nasi Bubur
Jumlah air yang diminum 1500 ml 750 ml

5. Kebutuhan eliminasi
Pola buang air besar (BAB) Sehat Sakit
Frekuensi 2 kali 1 kali
Konsistensi Padat Padat
Warna kuning kuning
Keluhan saat BAB Tidak ada Tidak ada

Pola buang air kecil (BAK) Sehat Sakit

Frekuensi 4-5 kali 2 kali
Warna Kuning jernih
Volume 750 ml 200 ml
Keluhan saat BAK Tidak ada Tidak ada
Istilah anak yang digunakan pipis pipis
saat BAK
6. Kebutuhan aktivitas dan istirahat
Pola aktivitas Sehat Sakit
Bermain Bermain bola Tidur di rumah
Temperamen anak Periang Pendiam
Pola tidur Sehat Sakit
Jam tidur bangun Malam 9 jam 7 jam
Siang 4 jam 3 jam
Ritual sebelum tidur Menonton tv -
Gangguan tidur Tidak ada Terbangun demam

7. Kebutuhan interaksi sosial

1) Bicara
Ketidak fasihan (gagap) : Ya √ Tidak
Defisiensi artikulasi : Ya √ Tidak
Gangguan suara : Ya √ Tidak

8. Kebutuhan Higine personal

a. Frekuensi mandi : 2 kali sehari
b. Tempat mandi: kamar mandi
c. Kebiasaan mandi : Mandiri √ Partial Total
d. Kuku
1. Warna kuku : √ Pink Merah Biru Kuning
2. Higiene : √ Bersih Kotor
3. Kondisi kuku : Panjang √ Pendek
e. Ginetalia : √ Bersih Kotor

9. Organ sensoris
1) Mata
a. Penempatan dan kesejajaran : √ Simetris Tidak simetris
b. Konjungtiva : Merah mudah Merah √ Pucat
2) Telinga
a. Penepatan dan kesejajaran pinna : √ sejajar
b. Higiene telinga : Kanan:bersih Kiri:bersih
3) Kulit
a. Warna kulit : sawo matang
b. Tekstur : √ Halus Kasar
c. Kelembapan : Lembab √ Kering
d. Turgor : √ Baik Buruk
e. Edema : Ya √ Tidak
f. Capillary Refill : √ kurang dari 3 detik lebih dari 3 detik
H. Terapi

Terapi dosis Rute

RL 15 tpm IV
Ceftriaxone 500mg/ 8 jam IV
Puyer HTN 1 bungkus/ 8 jam PO
Paracetamol 1 bungkus/ 8 jam PO
Nebulizer (Ventolin dan
pulmicot)

I. Pemeriksaan LAB

Nama test Hasil

Hematologi
Hemogobin 14,1
Leukosit 6000
Hematokrit 42,3
Eritrosit 4,91
Trombosit 268000
MCH 28,8
MCHC 33,4
MCV 86,0
Eosinofil 1,0
Basofil 0.0
Netrofil 69,0
Limfosit 22,0
Monosit 8,0

S Typhi o 1/80

J. DIIT
An.G mendapatkan diit nasi TIM
K. ANALISA DATA
NO DS dan DO MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
1 DS: Ketidakefektifan Eksudat dalam
Ibu an mengatakan klien Bersihan Jalan jalan alveoli,
batuk dan pilek, batuk grok- Nafas sekresi yang
grok, batuk dan pilek ±1 tertahan
minggu.

DO:
klien tampak lemah,
kesadaran CM, tampak
sekresi pada hidung
berwarna putih kekuningan,
RR: 33x/ menit,

2 DS: Hipertermi Proses penyakit/

Ibu klien mengatakan klien proses
demam saat malam hari peradangan di
paru
DO:
akral teraba hangat, nadi:
115x/ menit, RR: 24x/
menit, suhu: 38, C,

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan eksudat
dalam jalan alveoli, sekresi yang tertahan
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
 M. PERENCANAAN
NO WAKTU TUJUAN & RNCANA INTERVENSI TTD
DX KRITERIA HASIL (NIC)
1 22/01/19 Setelah dilakukan Airway Management:
tindakan keperawatan a. Atur posisi untuk
selama 3x24 jam memaksimalkan
diharapkan masalah pernapasan
Ketidakefektifan b. Aukultasi suara nafas
Bersihan Jalan Nafas tambahan
dapat teratasi dengan c. Lakukan fisioterapi dada
kriteria hasil: d. Monitor status respirasi
a. Suara nafas bersih dan oksigen
b. Bernafas dengan e. Monitor TTV
normal f. Berikan terapi sesuai
c. RR dalam batas indikasi yaitu injeksi
normal antibiotic,Nebulizer

2 22/01/19 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan Fever Treatment:
selama 3x24 jam a. Monitor suhu setiap 3
diharapkan masalah jam
Hipertermia dapat teratasi b. Tingkatkan intake cairan
dengan kriteria hasil: dan nutrisi .
a. Suhu dalam batas c. Sesuaikan dengan suhu
lingkungan .
normal (36-37,5C)
d. Kompres menggunakan
b. anak tidak rewel
air hangat pada bagian
ubunubun, axilla, perut,
leher, dan lipat paha .
e. Monitor intake dan
output .
f. Berikan terapi kolaborasi
anti piretik.
 N. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
NO WAKTU TINDAKAN RESPON TTD
DX (TGL/JAM) KEPERAWATAN PASIEN HASIL
(S,O)
1 23-24/01/19 a. Memonitor TTV S:
An G tampak
b. Memonitor status respirasi tenang
dan oksigen O:
N: 115 x/ menit
c. Mengaukultasi suara nafas S : 38 C
tambahan RR : 33x/ menit

d. Mengatur posisi untuk S:

memaksimalkan pernapasan Ibu mengatakan
anaknya batuk
e. Melakukan dan mengajarkan grok-grok
fisioterapi dada O:
Suara ronkhi
f. Memberikan terapi sesuai
Tampak secret
indikasi yaitu injeksi
saat batuk
antibiotic,Nebulizer
S:
An G tampak
mengerti dan
kooperatif
O:
Tampak posisi
semi fowler

S:
An G dan ibu
koopertaif
O:
Tampak ibu
menepuk-nepuk
punggung atas An
G
2 23-24/01/19 a. Memonitor suhu setiap 3 jam S:
Ibu mengatakan
b. Memonitor intake dan output anaknya demam
An G tampak
c. Meningkatkan dan
rewel
menganjurkan intake cairan
O:
dan nutrisi .
Suhu 38 c
d. Kompres menggunakan air Akral hangat
hangat pada bagian ubun-
ubun, axilla, perut, leher, dan S:
lipat paha . Ibu mengatakan
anaknya kurang
e. Berikan terapi kolaborasi anti minum
piretik. O:
Tampak an G
minum air
mineral 350 ml

S:
An G dan ibu
kooperatif
O:
Tampak an G di
kompres bagian
leher
Suhu 37,5 C
 O. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN TTD
DX (TGL/JAM) (SOAP)
1 25/01/19 S:
keluarga mengatakan klien sesak nafas sejak
3 hari yang lalu, batuk dan pilek ± 1 minggu
O:
tampak pernafasan cuping hidung, KU lemah,
klien tampak rewel, irama nafas cepat, RR
30x/ menit, Nadi 114x/menit
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan terapi sesuai program, lakukan
fisioterapi dada, monitor TTV dan pernafasan

2 25/01/19 S:
ibu klien mengatakan panasnya mulai turun
O:
klien tampak tenang, tidak ada perubahan
warna kulit, suhu 36,8 C, RR 30x/ menit,
Nadi 114x/menit, terpasang RL 15 tpm
A:
masalah teratasi
P:
monitor suhu, tingkatkan intake nutrisi dan
cairan