PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

(INFORMED CONCENT)

Saya (nama peneliti) bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul :

Lembaran ini berisi informasi tentang penelitian tersebut di atas yang akan dilakukan terhadap
bapak/ ibu/sdr. Sebelum bapak/ ibu/Sdr menyetujui untuk ikut serta pada penelitian ini,
terdapat beberapa hal yang akan dijelaskan dan diharapkan bapak/ ibu/ Sdr memahami semua
informasi yang terkait dengan penelitian ini. Bila ada sesuatu yang tidak dipahami atau bila
bapak/ ibu /Sdr memerlukan informasi tambahan baik sebelum dan sesudah penelitian
berlangsung, dapat segera meminta penjelasan lebih lanjut kepada dokter peneliti.

Latar belakang penelitian

(200 kata dengan Bahasa awam yang mudah dimengerti oleh subjek penelitian)

Tujuan umum penelitian

Manfaat penelitian

Apa risiko dan efek samping yang tidak diharapkan selama penelitian?
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdr dalam penelitian ini mempunyai risiko atau efek samping
…………….. Komplikasi yang mungkin muncul pada Bapak/ Ibu/Sdr (subjek penelitian)
adalah…………………………………………………………………………………. maka
peneliti akan memberikan pengobatan yang ditanggung oleh peneliti.

Kondisi keikutsertaan
Partisipasi Bapak/ Ibu/Sdr untuk ikut serta dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat
sukarela dan bebas memutuskan untuk ikut atau tidak, serta dapat mengundurkan diri kapan
saja. Jika Bapak/Ibu/Sdr menolak berpartisipasi, hal ini tidak akan mengganggu hubungan
Bapak/Ibu/Sdr dengan dokter yang meneliti dan tetap dilayani dan mendapat pengobatan
sebagaimana mestinya.
Kerahasiaan medis dan catatan penelitian
Semua data pribadi dan hasil pemeriksaan bapak/ ibu akan dijaga kerahasiannya.
Informasi penelitian ini akan disimpan oleh peneliti dan diperlakukan sebagai data rekam
medis yang dijaga kerahasiannya. Bapak/ ibu setuju bahwa data-data tersebut dapat diperiksa
oleh mereka yang terkait dalam penelitian ini dengan sepengetahuan peneliti.
Siapa yang harus dihubungi selama penelitian?
Apabila Bapak/Ibu/Sdr membutuhkan keterangan lebih lanjut, bapak/ ibu dapat
menghubungi peneliti yaitu:
Nama :
Alamat kantor :
Alamat rumah :
No. HP :
 PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
(INF OR ME D C ONS E NT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:
Telah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami segala tujuan,
manfaat, serta risiko yang mungkin terjadi pada penelitian yang berjudul:

Oleh karena itu saya menyetujui:

Nama :.......................................................................................................
Umur : .................... tahun
Alamat : .....................................................................................................
No Telp/ Hp : .......................................................................................................
untuk ikut dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan
yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Padang, ......................2017
Saksi I Yang menyatakan
Subjek/wali penelitian

............................................ .............................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Saksi II Peneliti

............................................ .............................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas