SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

ELEMEN PENILAIAN

SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien - -
pasien. (R) 0 TT

2. Identifikasi pasien dilakukan D Bukti identitas pasien pada semua berkas 10 TL

dengan menggunakan
minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan
nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawt sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
RM, identitas pasien tercetak dengan 5 TS
minimal menggunakan tiga identitas: 0 TT
1. Nama pasien sesuai KTP
2. Tanggal lahir
3. Nomor RM
O Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboraturium/radiologi

W  Staf pendaftaran
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

3. Identifikasi pasien dilakukan O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, 10 TL

sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan terapiutik. 5 TS
prosedur diagnostik, dan Identifikasi minimal menggunakan dua 0 TT
terapiutik. (O,W,S) identifikasi dilakukan secara verbal atau
visual

W  Staf klinis
 Pasien / keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian 10 TL

pemberian obat, darah, produk obat, darah, produk arah, pengambilan 5 TS
darah, pengambilan spesimen, spesimen, dan pemberian diet. 0 TT
dan pemberian diet (lihat juga
PAP 4; AP 5.7 ). (O,W,S) S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL

pemberian radioterapi, pemberian radioterapi, menerima cairan 5 TS
menerima cairan intravena, intravena, hemodialisis, pengambilan darah 0 TT
hemodialisis, pengambilan atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
darah atau pengambilan
spesimen lain umtuk
pemeriksaan klinis,
kateterisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
pasien koma
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RAHAYU MEDKA
NOMOR :.............................................
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

TENTANG :a. Bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien dan
mengupayakan sasaran keselamatan pasien .
b. Bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu kewajiban pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
c. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit maka diperlukan
penyelenggaraan identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan sasaran keselamatan
pasien
d. Bahwa agar pelaksanaan pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit dapat
terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan identifikasi di Rumah Sakit.

MENGINGAT

1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Presiden RI Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi
di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan kebijakan identifikasi pasien di Rumah Sakit sebagai berikut:

a. Petugas di unit memiliki sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Semua pasien di rumah sakit memakai identifikasi
c. Identifikasi pasien minimal menggunakan dua identifikasi antara lain nama lengkap dan
tanggal lahir.
d. Warna gelang pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku merah muda untuk pasien
perempuan, biru untuk pasien laki-laki
 e. Penambahan kancing gelang pasien merah untuk alergi, kuning untuk pasien resiko jatuh, dan
ungu untu pasien DNR (Do Not Resusitation).
f. Petugas rumah sakit yang berhubungan dengan pasien wajib mengidentifikasi pasien
g. Identifikasi pasien tidak menggunakan nomor kamar atau lokasi yang berlaku.
h. Pasien bayi baru lahir kembar memerlukan identifikasi sesuai dengan ketentuan yangberlaku
i. Petugas melaksanakan identifikasi pasien saat pemberian obat, darah atau produk darah sesuai
ketentuan yang berlaku.
j. Petugas melasanakan identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain sesuai
ketentuan yangberlaku
k. Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum pemeriksaan klinis.
l. Petugas melaksanakan identifikasi pasien sebelum tindakan / prosedur sesuai ketentuan yang
berlaku.
m. Semua tenaga kesehatan Rumah Sakit wajib mengedepankan “self protection” dan “patien
safety” secara seimbang dan disiplin.
n. Setiap petugas berhak mendapatkan kesepatan mengembangkan kemampuan dan
keterampilan melalui program pendidikan.

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan, pelayanan identifikasi pasien di Rumah Sakit

dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit, Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan berlaku evaluai
minimal 1 tahun sekali.
Apabila hasil evaluai mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Banyuwangi.
Tanggal :.....................................
RUMAH SAKIT RAHAYU MEDIKA

Direktur
TEMBUSAN Yth:
1. Wadir Pelayanan Medis
2. Komite Medis
3. Seluruh Dokter di Rumah Sakit
4. Kepala Bagian Keperawatan
5. Seluruh Kepala Ruang Keperawatan
6. Instalasi Farmasi
7. Arsip
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RAHAYU MEDIKA
NOMOR :............................................................................................
TANGGAL :............................................................................................

PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. PENGERTIAN
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain,
dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas
tersebut kita dapat mengenal seseorang sehingga dapat membedakan dari orang lain.
Identifikasi Pasien rumah sakit terdiri dari identifikasi pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap

B. TUJUAN
1. Mengidentifikasi dengan benar dan tepat terhadap pasien yang akan diberi layanan atau
pengobatan tertentu.
2. Menjamin kesesuaian antara pasien yang menerima layanan dan jenis layanan / pengobatan
yang diberikan RS RAHAYU MEDIKA
3. Menjamin terlaksananya keselamatan pasien di RS RAHAYU MEDIKA

C. MANFAAT
1. Untuk pasien
- Pasien mendapatkan pelayanan dan pengobatan yang benar dan tepat sesuai
kebutuhan / instruksi medis
- Pasien terhindar dari kemungkinan terjadinya kesalahan dalam memberikan
pelayanan
- Pasien merasa aman dan nyaman serta dapat bekerjasama dalam menjalani
perawatan atau prosedur layanan di RS Rahayu Medika.
2. Untuk Rumah Sakit
- Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan secara seragam benar dan tepat di
seluruh unit pelayanan
- Mencegah terjadinya kesalahan / insiden keselamatan pasien
 - Menjamin keselamatan pasien di RS Rahayu Medika.
D. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI OLEH PETUGAS
1. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
a. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan pendaftaran
memperoleh pelayanan sampai pasien pulang.
b. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien.
 Nama lengkap pasien
 Tanggal lahir / nomor rekam medis pasien.
2. IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
Pasien rawt jalan diidentifikasi ddengan cara:
a. Menayakan langsung nama pasien dan menilai kesesuaiannya dengan yang
tercantum di berkas rekam medik pasien.
b. Menanyakan tanggal lahir pasien.
c. Jika pasie tidak membawa kartu berobat maka petugas menilai kesesuaian data
nama, tempat tanggal lahir dan alamat pasien dengan yang tercantum di bergas
rekam medik pasien.
3. UNIT TERKAIT UNTUK PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT
JALAN
a. Pelayanan medis
 Pelayanan rawat jalan / poliklinik
 Pelayanan gawat darurat
b. Pelayanan penunjang medis
 Pelayana Farmasi
 Pelayanan Laboraturium
 Pelayanan Radiologi
 Pelayanan Rekam Medis
 Pelayana Fisioterapi

4. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN IDENTITAS TIDAK / BELUM

DIKETAHUI
Bila di UGD mendapatkan pasien dengan keadaan tidak sadar dan tidak memiliki
identitas maka petugas pendaftaran (FO) membuatkan rekam medis yang berisi
identitas pasien dengan data “Tn X”
5. IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
Identifikasi pasien rawat inap yang dimaksud disini adalah identifikasi pasien
yang dilakukan terhadap pasien yang menjalani perawatan di ruangan perawatan
di RS Rahayu Medika, sesuai dengan kondisi medis pasien.
Pasien rawat inap diidentifikasi dengan cara:
a. Semua pasien rawat inap menggunakan gelang identitas pasien dengan
prosedur yangtelah ditetapkan.
b. Sebelum melakukan tindakan / pemberian terapi harus dilakukan prosedur
identifikasi pasien.
c. Identifikasi pasien rawat inap, dilakukan dengan menilai kesesuaian antara
NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS pasien yang tertera di gelang identitas
pasien dengan form atau label pada wadah tertentu.
d. Identifikasi pasien harus dilakukan setiap kali sebelum melakukan tindakan /
pemberian terapi.
e. Selalu libatkan pasien dan / atau keluarganya dalam identifikasi dengan
menyebutkan nama pasien secara jelas dan lengkap sesuai ketentuan.

6. UNIT TERKAIT UNTUK PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT

INAP
a. Pelayanan Medis dan Keperawatan
 Ruang Rawat Inap
 Ruang Perinatologi
 Ruang Bersalin
 Intensive Care Unit (ICU)
 Kamar Operasi
b. Pelayanan Penunjang Medis
 Pelayanan Lanoraturium
 Pelayanan Radiologi
 Pelayanan Poli Kandungan
 Pelayanan Rekam Medis
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Farmasi
E. PETUGAS PELAKU IDENTIFIKASI PASIEN
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas administrasi
4. Petugas Rekam Medis
5. Petugas Farmasi
6. Petugas Laboraturium
7. Petugas Radiologi
8. Petugas gizi

F. KEADAAN YANG HARUS DILAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi pasien dengan menggunakan 2 (dua) identitas tersebut diatas harus
dilakukan terutama pada keadaan:
1. Sebelum pemberian obat, darah, dan produk darah
2. Sebelum melakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboraturium /
penunjang misalnya pengambilan darah, urine, feces dan lainnya.
3. Sebelum melakukan tindakan / prosedur pemeriksaan atau terapi.
a. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PEMBERIAN OBAT
Pemberian obat kepada pasien sesuai dengan prinsip 7 benar
1. BENAR OBAT
2. BENAR DOSIS
3. BENAR CARA PEMBERIAN
4. BENAR WAKTU PEMBERIAN
5. BENAR PASIEN
6. BENAR INFORMASI
7. BENAR DOKUMENTASI
b. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
1. Verifikasi oleh dua orang perawat, menggunakan checklist pemberian
Tranfusi Darah
2. Sebelum melakukan tranfusi darah atau produk darah
a) Cocokkan katalog darah atau produk darah dengan
 Instruksi dokter di rekam medis pasien
  Form permintaan tranfusi darah
 Kartu label
b) Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan identitas pasien
3. Jika memungkinkan libatkan pasien dengan mengkonfirmasi Identitas dan
golongan darah
4. Dokumentasikan tanggal dan jam tranfusi akan dilakukan
c. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
1. Lihat intruksi dokter direkam medis pasien
2. Nilai kesesuaian antara NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS pasien
yang tertera digelang identitas pasien dengan formulir laboraturium
3. Pemberian label pada tabung darah segera setelah darah diambil
4. Cara pelabelan tabung darah meliputi
 Nama pasien
 Nomor rekam medis
 Kamar / ruangan
 Item pemeriksaan

G. IDENTIFIKASI PASIEN PADA KEADAAN TERTENTU

Identifikasi pasien harus dilakukan secara cermat dan hati – hati pada keadaan
pasien:
a. Pasien bayi dan anak
b. Pasien baru masuk di unit perawatan tersebut
c. Pasien yang berpindah tempat tidur, berpindah kamar / ruangan perawatan
d. Penurunan kesadaran, diorientasi, gangguan psikis
e. Dalam keadaan tersedasi / terbius
f. Mengalami disabilitas sensorik

Identifikasi secara cermat dan hati –hati pada keadaan pasien diatas dilakukan
dengan cara:
a. Melibatkan keluarga / penunggu pasien dalam proses identifikasi (pasien anak,
penurunan kesadaran, disabilitas sensorik)
b. Melakukan pemeriksaan ulang identitas pasien dengan petugas lainnya yang
terkait (pasien pindah tempat tidur / ruangan, pasien baru (operasi pasien)
 c. Pada pasien bayi dan tersedasi, identifikasi dilakukan secara berulang (melakukan
pembacaan dan penilaian ulang minimal 2 kali)

1. IDENTIFIKASI PASIEN PADA BAYI BARU LAHIR

a. Identifikasi bayi baru lahir:
Memasangkan gelanng identitas bayi baru lahir dengan menuliskan nama ibu
(misal: By Ny Ana) dan nomor RM bayi
b. Identifikasi bayi kembar baru lahir:
Memasangkan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan menuliskan nama
ibu dan nomor RM bayi di tambah nomor urut kelahiran (contoh: By Ny Ana 1,
By Ny Ana 2)
c. Identifikasi pasienkembar yangakan masuk perawatan bersama : memastikan
identitas yang diberikan oleh orang yang mengetahui dengan benar identitas
masing – masing pasien misal orang tua bayi.
d. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah
pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam RM pasien di kanan
atas lembar pertama data kelahiran bayi.
2. IDENTIFIKASI PASIEN YANG TIDAK MEMUNGKINKAN PEMASANGAN
GELANG IDENTITAS
a. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas misal:
 Pasien yang tidak memiliki extrimitas
 Pada pasie luka bakar
 Pada pasien psikiatri
Pada pasien dengan keadaan tersebut diatas maka gelang identitas pasien diganti
dengan papan nama pasien yang diletakkan diatas tempat tidur pasien tersebut
berisi:
- Nama pasien
- Umur
- Nomor rekam medis
- Tanggal masuk
 Pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lain untuk alih rawat gelang identitas
pasien dilepas sesuai dengan prosedur yang berlaku.
  Pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lain untuk pemeriksaan penunjang
gelang identitas pasien tetap dipertahankan kecuali bila pemeriksaa yang akan
dilakukan menghasurkan gelang identitas pasien dilepas, maka dilakukan
pemasangan ulang gelang identitas pasien yang baru.

H. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

Jika terdapat perbedaan identitas pasien yangtercantum di rekam medis / form
laboraturium / wadah obat dan lainnya dengan di gelang identitas pasien maka
petugas yang menentukan harus:
1. Petugas mencatat nama / nomor yangtertera digelang dan nama / nomor yang
tertera di media lain menanyakan secara sopan kepada pasien ejaan penulisan
namanya yang benar
2. Segera melaporkan hal tersebut kepada unit / kepala ruangan / penanggung jawab
tim / shift jika terdapat perbedaan signifikan (perbedaan nomor rekam medis ,
perbedaan nama bukan perbedaan suku kata/huruf)
3. Jika hanya terdapat perbedaan huruf petugas dapat melkukan pemeriksaan ulang
di berkas rekam medis pasien atau menanyakan langsung ke bagian pendaftaran
pasien.
4. Perubahan penulisan nama dan nomor rekam medis merupakan kewenangan
bagian pendaftaran dan kepala unit / kepala ruangan dan dinyatakan dalam
dokumen tertulis yang ditandatangani kepala unit masing – masing (pendaftaran
dan rawat inap).