MANAJEMEN PERAWATAN DENTAL

Manajemen perawatan dental pada pasien dengan sirosis hati, secara umum
meliputi:
1. Minimalisasi perdarahan
2. Penggunaan suction yang adekuat karena apabila pasien menelan darah,
dapat menimbulkan encephalopathy
3. Interkonsultasi dengan dokter pasien atau dokter spesialis untuk dapat
mengetahui kondisi medis pasien
4. Pada pasien dengan hepatitis fase akut, yang boleh dilakukan hanya
perawatan emergensi.
5. Untuk perawatan yang invasif, harus dilakukan pemeriksaan laboratorium
untuk koagulasi dan hemotasis darah, seperti pemeriksaan darah lengkap,
bleeding time, prothrombin time, thrombin time, thromboplastine time,
dan biokimia hati (GOT, GPT, dan GGT)
6. Dari pemeriksaan lab, pada perawatan yang invasif dapat diberikan agen
hemostatik lokal seperti asam tranexamat, fresh plasma, platelet, dan
vitamin K
7. Diresepkan antibiotik profilaksis karena disfungsi hati berhubungan
dengan penurunan kemampuan imun (Cruz-Pamplona, dkk., 2011)

Penanganan pasien dengan hepatitis atau sirosis hati harus memperhatikan

faktor penularan. Perlu diketahui bahwa virus hepatitis dapat tetap stabil lebih dari
5 hari. Cara pencegahan penularan hepatitis pada klinik, yaitu:
1. Sebagai dokter gigi, harus menerima anti-hepatitis B immunoglobulin
sebagai pencegahan
2. Anamnesis yang baik untuk mengetahui resiko yang dapat terjadi
3. Sterilisasi alat dengan metode konvensional pun dapat mengeliminasi
protein dan asam nukelat pada DNA hepatitis B serta RNA hepatitis C.
4. Apabila operator tertusuk dengan instrumen atau jarum, cuci luka dengan air
mengalir dan sabun atau dengan disinfektan (iod atau chlorine), jangan
diusap karena dapat menginokulasi virus ke jaringan yang lebih dalam.
5. Apabila kontagion mengenai membran mukosa, harus diirigasi dengan air
mengalir, saline steril, atau air steril selama beberapa menit (Cruz-
Pamplona, dkk., 2011)

EKSTRAKSI
Penderita sirosis hati memerlukan perlakuan khusus dalam manajemen
perawatan gigi dan mulut terutama dalam tindakan ekstraksi gigi agar tidak terjadi
komplikasi perdarahan. Tindakan manajemen ekstraksi gigi pada penderita sirosis
hati meliputi: tindakan pre-operatif, premedikasi, operatif dan post-operatif.
Tindakan pre-operatif yang dilakukan oleh dokter gigi diawali dengan
pemeriksaan subyektif yaitu berupa anamnesa yang mendalam. Anamnesa yang
baik dapat membantu dokter gigi untuk menegakkan diagnosis dan rencana
perawatan dengan pendekatan yang paling baik. Pemeriksaan obyektif juga
penting yaitu dengan dilakukannya pemeriksaan fisik yang bertujuan untuk
mengetahui ciri fisik dari pasien sirosis hati. Pasien sirosis hati memiliki ciri fisik
yang khas yaitu: jari tabu, asites, ikterus, hiperpigmentasi, eritema, dan spider
nevi. Pada intraoral ditemukan pembesaran gingiva, perdarahan gingiva, dan
hipersalivasi. Selain itu pasien juga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
berupa uji Prothrombin time (PT) dan Activated partial thromboplastin time
(APTT) untuk memastikan waktu perdarahan pasien dalam kondisi normal. Nilai
normal PT adalah 11-13 detik, APTT adalah 24-37 detik (Schafer, 2007).
Tindakan premedikasi perlu dipertimbangkan karena biasanya pasien sirosis
hati mengalami inflamasi gingiva. Tindakan ini berupa pemberian obat anti-
inflamasi golongan steroid seperti dexametasone, methylprednisolone, dan
prednisone. Pemilihan obat ini dikarenakan obat ini tidak dimetabolisme dalam
hati sehingga tidak memperberat fungsi hati. Salah satu malfungsi dari sirosis hati
adalah ketidakmampuan hati untuk memproduksi faktor pembekuan darah,
sehingga pemberian premedikasi berupa vitamin K ini mampu membantu aktivasi
faktor pembekuan darah. Vitamin K membantu hati dalam mempertahankan kadar
normal atau sintesis faktor protrombin (faktor II, VII, IX, dan X). Sehingga hal ini
dapat meminimalisasi perdarahan hebat saat prosedur ekstraksi.
 Tindakan operatif pada pasien dengan hepatitis atau sirosis hati diawali
dengan pemilihan obat anestesi lokal. Obat anestesi golongan amida, seperti
lidokain dan mepivacaine dapat digunakan pada pasien hepatitis dengan
maksimal pemberian 2 ampul, sedangkan obat ini tidak dianjurkan untuk pasien
dengan sirosis hati. Selain itu, anestesi general seperti halothane dan thiopentone
merupakan kontraindikasi. Anestesi yang sesuai dengan kondisi pasien sirosis
hati adalah obat anestesi golongan ester seperti prokain dan kloroprokain, karena
obat golongan ini dimetabolisme di plasma. Setelah obat anestesi diberikan, baru
dapat dilakukan tindakan ekstraksi dengan memperhatikan perdarahan yang
terjadi. (Balatandayoudam, dkk., 2012) (Cruz-Pamplona, dkk., 2011).
Tindakan post-ekstraksi dilakukan untuk menangani perdarahan yang
terjadi setelah ekstraksi. Tindakan yang dilakukan berupa kompresi dengan
pemakaian tampon. Apabila terjadi perdarahan lebih lanjut, dapat diberikan
rFVIIa yang cocok untuk mengatasi perdarahan akut pada pembedahan.
Pemberian rFVIIa dosis tinggi dapat membuat ledakan trombin sehingga
mengakibatkan pencapaian pembekuan darah dan mencegah fibrinolisis Selain
itu, dapat juga diberikan obat koagulan. Pemberian obat antibiotik dan analgetik
pada penderita sirosis hati harus mempertimbangkan beberapa prinsip umum
pemberian obat pada pasien penyakit hati.
Beberapa prinsip peresepan obat pada pasien dengan kelainan hati tersebut
diantaranya
1. Sedapat mungkin dipilih obat yang eliminasi utamanya melalui ekskresi
ginjal.
2. Hindarkan penggunaan obat-obat yang dapat mendepresi susunan saraf pusat
(morfin), diuretik tiazid dan diuretik kuat, obat-obat yang menyebabkan
konstipasi, antikoagulan oral, kontrasepsi oral dan obat-obat hepatotoksik.
3. Gunakan dosis yang lebih rendah dari normal, terutama obat-obat yang
eleminasi utamanya melalui metabolisme hati. Tidak ada pedoman umum
untuk menghitung berapa besar dosis yang harus di turunkan, maka gunakan
educated guess atau bila ada, ikuti petunjuk dari pabrik obat yang
bersangkutan.
 4. Kemudian monitor respons pasien, dan bila perlu monitor kadar obat dalam
plasma, serta uji fungsi hati pada pasien dengan fungsi hati yang berfluksuasi.

Peresepan obat pada pasien dengan kelainan hati harus diperhatikan untuk
tidak meresepkan obat yang hepatotoksik. Panduan untuk peresepannya, yaitu:
Golongan Obat Pemakaian Keterangan
Analgesik Aspirin and NSAIDs Kontraindikasi Pada orang dengan kelainan hati,
terjadi penurunan level serum protein
sehingga konsumsi obat yang bekerja
dengan pengikatan protein akan
mengakibatkan molekul obat bebas
karena tidak terikat protein 
toksisitas
Meperidine Kontraindikasi Dimetabolisme terutama di hati
Indomethacin Kontraindikasi Dimetabolisme terutama di hati
Codeine Dengan modifikasi Secara cepat terdistribusi ke hati,
ginjal, dan limfa. Interval pemberian
harus diperpanjang. Dosis: pada pasien
sirosis: acetaminophen 300mg +
codeine 7.5mg; pada pasien hepatitis:
acetaminophen 300mg + codeine
30mg
Acetaminophe Dianjurkan Pasien dengan sirosis <1-
n 1.5g/hari pemakaian sprn;
pasien dengan hepatitis 2-
2.5g/hari pemakaian sprn,
peresepan maksimal 2
minggu
Antiinflama Prednisone Kontraindikasi
si NSAID Kontraindikasi
 Prednisolone Dianjurkan
Antibiotik Erythromycin
Ko Paruh waktu obat ini meningkat
pada pasien dengan disfungsi hati
Kontraindikasi
Clindamycin Kontraindikasi Menyebabkan kerusakan lebih parah
pada hati

Azithromyc Kontraindikasi Metabolisme utamanya dihati

in

Tetracycline HCl Kontraindikasi Metabolisme utamanya dihati

Clarithromyci Dengan modifikasi

n
Metronidazole Dengan modifikasi Dosisnya 500 mg, diberikan tiap 12
jam
Doxycycline Dengan modifikasi Pada hepatitis dosis normal tapi pada
pasien dengan sirosis dosis dikurangi
50%
Antibiotik gol. beta Dianjurkan Dosis dikurangi dan intervalnya juga
lactam diperpanjang
(peni/amoxi/ampi-cilin,
cephalexin, cefazolin)
Sedatif Diazepam Kontraindikasi Menghasilkan metabolit aktif
Barbiturat, opioid Kontraindikasi
Alprazolam, lorazepam Dengan modifikasi Tidak menghasilkan metabolit aktif
Benzodiazepines Dianjurkan
Antifungal Ketoconazole, Kontraindikasi
fluconazole
(Cruz-Pamplona, dkk., 2011; Balatandayoudam, dkk., 2012
 Instruksi untuk menjaga kesehatan gigi merupakan edukasi yang perlu
ditekankan, karena pada banyak kasus pasien dengan sirosis hati ditemukan
penurunan OHI diakibatkan keterbatasan pasien untuk bergerak. Keluarga pasien
harus dapat diajak bekerjasama untuk membantu pasien dalam melakukan
aktivitas menjaga kesehatan mulut secara teratur, untuk menurunkan resiko
terjadinya manifestasi penyakit sistemik dalam mulut.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut :
1. Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun
(leukopenia) ,dan trombositopenia.
2. Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel
yangrusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.
3. Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.
4. Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.
5. Masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.
6. Pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi
menandakanketidakmampuan sel hati membentuk glikogen
7. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab
sirosishati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan
sebagainya
8. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau
>500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu
terjadinyakanker hati primer (hepatoma).
Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi
(USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat
varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar danpanjang
varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati denganpenyuntikan zat
kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic
retrogradechlangiopancreatography (ERCP).