I.

Skenario
Pasien laki-laki usia 37 tahun datang dengan keluhan tidak bisa membuka
mulutnya (Trismus). Diketahui riwayat pasien 3 hari yang lalu telah dilakukan
pencabutan gigi Molar ketiga rahang bawahnya.pasien mengeluhkan sakit dan
kesulitan untuk mengunyah, berbicara serta merasakan tegang disekitar area pipi.
Selama ini pasie hanya mengkonsumsi makanan yang lunak.

II. Pembahasan
Gerakan pengunyahan atau biasa disebut mastikasi merupakan suatu interaksi
dari beberapa komponen yaitu gigi geligi, otot-otot pengunyahan dan sendi rahang
(Temporo Mandibular joint/ TMJ). TMJ merupakan suatu persendian yang
berperan dalam menghubungkan antara rahang bawah (mandibula) dengan tulang
temporal. Bagian-bagian dari TMJ merupakan penonjolan yang berbentuk bulat
pada ujung tulang mandibula (condylus mandibula), daerah yang berongga pada
bagian maxilla (fossa glenoid) dan jaringan ikat yang terletak antara condylus
mandibula dan fossa artikulare (diskus artikularis). TMJ ini merupakan sendi
sinovial yang unik karena struktur intrakapsulanya berisi diskus artikularis.
Gerakan rahang yang normal pada aktivitas pengunyahan tidak hanya ke atas dan
ke bawah, melainkan juga dapat ke samping. Pergerakan rahang ini juga didukung
oleh aktifitas otot-otot leher dan punggung, serta berhubungan pula dengan
aktivitas otot-otot di sekitar sendi. Otot otot yang berperan yaitu m. masseter,
m.pterygoideus lateral, m.pterygodeus medial, dan m.temporal (Suhartini, 2011).

Pandangan medial TMJ

Sumber: (Hardjono, Rohana, 2008).

1
 Pandangan sagital TMJ
Sumber: (Hardjono, Rohana, 2008).

Pandangan lateral TMJ

Sumber: (Hardjono, Rohana, 2008).
1. Struktur anatomi TMJ
a. Komponen osteologi TMJ
1) Condylus mandibula
Condylus Mandibula berbentuk gulungan (rol) dengan permukaan
superior tidak benar-benar bulat kearah antero-posterior, melainkan
sedikit cembung ke arah medial-lateral. Dimensi mediolateralnya (sekitar
20mm) lebih besar dari dimensi Antero-posteriornya (8-10
mm). Permukaannya ditutupi oleh lapisan tipis fibrocartilage. Bagian
anterior melekat m. pterygoideus lateralis caput inferior (Wijaya, 2011).
2) Fossa mandibularis
Fossa mandibularis terletak pada dasar kepala os. Temporalis
pars squamous. Bagian lateral dibatasi oleh superior processus

2
 zygomaticus os. Temporalis, bagian medial dibatasi ala osis sphenoidales,
bagian anterior ke atas bidang lengkung eminensia artikularis, sedangkan
bagian posterior fissura petrotympanica dan fissura squamotympanica
memisahkan bagian fungsional anterior fossa mandibularis dengan
lamina tympanica non fungsional (Hardjono, Rohana, 2008).
3) Diskus artikularis
Diskus artikularis merupakan satu lempeng jaringan ikat yang
terletak dalam capsula sendi antara prosessus condylaris dan fossa
mandibularis yang melekat pada tepi dalam capsul sendi. Diskus tidak
hanya bergerak memisahkan tulang keras tetapi juga menyerap dan
melindungi dari getaran tekanan yang dihantarkan melalui sendi. Bagian
anterior terdiri dari bahan-bahan fibrosa dengan sebaran sel-sel tulang
rawan (kondrosit), sebelah posterior berbentuk bilaminer. Bagian
superior yang melekat pada dinding posterior fosa mandibularis terdiri
dari jaringan fibroelastis yang jarang, pada bagian bawahnya terfiksasi
pada pinggir posterior kaput mandibula, bagian ini terdiri dari jaringan
fibrosa yang sangat kuat. Diantara bagian-bagian ini terdapat plek-sus
venosus retroartikularis yang berfungsi sebagai bantalan. Di anterior
diskus artikularis melekat erat dengan kapsula artikularis dan m.
pterygoideus lateralis caput infratemporalis. memisahkan tulang keras
tetapi juga menyerap dan melindungi dari getaran dan tekanan yang
dihantarkan melalui sendi (Septiyas, 2014).
4) Capsula artikularis
Capsula artikularis merupakan jaringan ikat fibrosa yang
menutupi bagian condyle dan os. Temporal. Capsula artikularis
mengelilingi pada bagian superior, inferior, medial, lateral, dan anterior.
Bagian superior melekat pada tepi fossa mandibularis, bagian inferior
melekat pada bagian leher dari condyle, bagian medial melekat pada
ligamen kolateral media, dan bagian laterat melekat pada ligamen
kolateral lateral. Sedangkan bagian posterior tepat di posterior fissura

3
 squamotympanica, dan bagian anterior pada bagian kepala superior dari
m. pterygoideus lateral (Wijaya, 2011).
5) Compartment TMJ (Synovial)
Compartment TMJ merupakan suatu cairan (cairan synovial)
yang diproduksi oleh sel endotelial, berfungsi sebagai pelumas
permukaan dalam kapsula sendi. Cairan ini terdapat dua bagian yaitu,
compartment superior dan compartment inferior. Compartment superior
yang berada diantara diskus artikularis dengan fossa temporal, berfungsi
dalam mendukung gerakan translasi dengan jumlah volume cairannya 1,2
ml. Sedangkan compartment inferior berada diantara diskus artikulasi
dengan condyle, berfungsi mendukung dalam gerakan rotasi dengan
volume cairannya 0,9 ml (Hardjono, Rohana, 2008).
6) Zona bilaminer
Zona bilaminer merupakan suatu zona yang berfungsi saat
membuka rahang yang terdiri dari lamina superior, bantalan retrosdical,
lamina inferior dan terletak pada posterior diskus, highly distortable
(Harjono, Rohana, 2008).
7) Ligamentum
Ligamen pada struktur temporormandibular joint terdiri dari
ligamen temporomandibulare dan ligamen accesorium. Ligamen
temporomandibulare berfungsi dalam menghalangi pergerakan posterior
dan inferior dari procesus condylaris. Ligamen temporomandibular ini
memiliki beberapa batasan, antara lain yaitu batas superiornya yang
melekat pada tepi fossa mandibularis, batas posteriornya yaitu posterior
fissure squamotympanica, batas anteriornya yaitu lereng anterior
eminensia artikularis dan batas inferiornya melekat pada bagian tepi
collum mandibula (Hardjono, Rohana, 2008).
Ligamen accesorium terdiri dari ligamen sphenomandibular dan
ligamen stylomandibular. Ligamen sphenomandibular merupakan
ligamen dari ala os sphenoidalis berupa jaringan fibrosa yang menebal
ke lingual mandibula dan merupakan sisa dari jaringan cartilago meckel

4
 berfungsi membantu aksi pada sumbu temporomandibular joint dalam
mempertahankan tegangan pada saat membuka dan menutup mulut.
Ligamen stylomandibulare berasal dari processus styloideus os
temporalis ke angulus mandibula dan berfungsi sebagai anterior capsula
parotidea yang menebal serta membantu membatasi gerakan protrusif
mandibula. Ligamen ini memisahkan regio parotidea dan regio
infratemporalis (Hardjono, Rohana, 2008).
b. Vaskularisasi temporomandibular joint
Vaskularisasi merupakan suatu proses menjadi penuh dengan pembuluh
darah atau pembentukan pembuluh darah secara abnormal atau berlebihan.
Suplai darah utama pada temporomandibular joint yaitu berasal dari arteri
maksilaris dengan beberapa cabangnya dan vena maksilaris (KBBI). Berikut
ini merupakan cabang dan fungsi dari masing-masing arterinya, yaitu :

1) Arteri auricularis profunda, berfungsi dalam menyuplai darah ke cutis

meatus akustikus externus dan pada permukaan lateral membran
tympani.
2) Arteri alveolaris inferior yang berfungsi menyuplai gigi rahang bawah,
bibir bawah, dagu dan gingiva vestibulum. Arteri temporalis profunda,
berfungsi menyuplai darah ke musculus temporalis.
3) Arteri masseterica yang berfungsi menyuplai bagian permukaan dalam
musculus masseter.
4) Arteri tympanica anterior, berfungsi dalam menyuplai darah batas
tympanica anterior.
5) Arteri meningea media, berfungsi untuk menyuplai durameter b magian
dalam calvarum.
6) Arteri pterygoidea, berfungsi untuk menyuplai musculus pterygoideus
lateralis dan media.
7) Arteri bucallis berfungsi menyuplai darah ke tendon musculus temporalis
sampai musculus bucinator.

5
 Selain arteri, terdapat vena maxillaris yang bermula dari ujung posterior
flexus venosus pterygoideus. Vena ini berjalan ke belakang bersama dengan
arteri maxillaris di sisi medial collum mandibula dan bergabung dengan
vena temporalis superficialis di glandula parotis dan membentuk vena
retromandibularis (Netter, 2016).
c. Otot dan Inervasi
Sistem pengunyahan pada manusia didukung oleh adanya otot mastikasi.
Otot mastikasi merupakan otot yang menimbulkan suatu aktvitas
pengunyahan atau mencerna dan menyiapkan makanan sebelum ditelan.
Gerakan mandibula adalah akibat gerakan dari otot servikal dan rahang, otot
servikal menstabilkan kepala sehingga meningkatkan efisiensi gerakan
mandibular. Tiga otot utama yang menutup mandibula termasuk bagian dari
otot-otot pengunyah adalah m.maseter, m.temporalis, m.pterigoideus medial
dan lateral pterigoideus. Pada saat penelanan, mandibula harus stabil pada
suatu ketinggian yang sesuai sehingga dapat mengangkat tulang hioideum
dan laring. Ini dilakukan dengan menggerakkan mandibula ke dalam posisi
antar-tonjol maksimal. Dengan demikian, hioideum akan terangkat oleh otot
suprahioideuds. Berikut ini merupakan otot-otot mastikasi beserta regio,
insersio dan fungsinya :
1. m. Masseter
Muskulus masseter diinervasi oleh n. masesetericus dan berfungsi
untuk mengangkat mandibular, membantu gerakan protraksi, retraksi
dan dari sisi ke sisi. Musculus ini terbagi menjadi tiga caput, yaitu :
a. Caput superfisialis, caput superficialis ini origonya pada os.
Zygomaticum bagian procesus maxilaris dan arcus zygomaticum
aspek lateral 2/3 anterior. Dan untuk insersionya adalah angulus dan
ramus mandibular.
b. Caput medialis, caput mediali menempel (origo) pada arcus
zygomaticus, aspek medial 2/3 anterior. Dan untuk insersionya, pada
ramus mandibulae pars centralis dari permukaan oklusal.

6
 c. Caput profunda, caput profunda origonya pada fascia temporalis,
dan insersionya pada ramus mandibulae.
2. m. Temporalis
Muskulus temporalis diinervasi oleh nervi temporale profundi
dan berfungsi untuk anterior mengangkat mandibular, posterior retraksi
memundurkan mandibular dan mengunyah. Musculus ini hanya terdiri
dari caput superficialis, origonya fascia temporalis dan insersionya
processus coronoideus pada mandibular.
3. m. Pterygoideus lateralis
Muskulus pterygoideus lateralis diinervasi oleh nervus
mandibularis dan nervus pterygoideus. Musculus ini berfungsi untuk
menarik discus artikularis ke depan dan mengunyah. Musculus
pterygoideus lateralis terbagi menjadi dua caput, yaitu :
a. Caput superior, caput superior origonya pada ala major dari os
spenoidalis, crista infratemporalis. Dan untuk insersionya, pada
fovea pterygoidea dan discus artikularis.
b. Caput inferior
Caput inferior origonya lamina lateralis processus pterygoideus,
dan insersionya pada fovea pterygoidea dan procesus condylaris.
4. m. Pterygoideus medialis
Musculus pterygoideus medialis diinervasi oleh nervus
mandibularis melalui nervus pterygoideus medialis dan berfungsi
mengangkat mandibula. Musculus ini terbagi menjadi dua caput, yaitu
:
a. Caput superficialis, caput superficialis origonya pada maxilla dan
os palatinum. Insersionya pada tuberositas pterygoideus pada
permukaan medial angulus mandibular.
b. Caput profunda, caput profunda origonya pada permukaan medial
lamina lateralis prosesus pterygoideus dan fosa pterygoideus.
Insersionya pada tuberositas pterygoideus pada permukaan
medial angulus mandibular (Netter, 2016).

7
2. Pergerakan pada TMJ
Saat proses membuka mulut, diskus artikularis dan kondil bersama-sama
meluncur ke bawah sepanjang eminensia artikularis dan diskus artikularis
berputar pada kepala kondil ke arah posterior. Kemudian pada saat mulut
terbuka lebar, serabut elastis yang disebut lamina retrodiskal superior akan
menahan gerak meluncur ke arah posterior. Pada proses menutup mulut, otot
maseter akan berkontraksi dan kontraksi ini akan meluncurkan kondilus ke
posterior.
Mengunyah atau gerak pengunyahan merupakan campuran gerak dasar
yang kompleks. Gerak-gerak unilateral TMJ terjadi apabila salah satu sendi
distabilkan di dalam fossa mandibularis dan gaya protusi sertagaya menarik ke
bawah dilakukan pada sisi mandibula lawannya. Otot mastikasi mendapatkan
saraf motorik dari n. mandibularis cabang n. trigeminus sedangkan inervasi TMJ
berasal dari cabang aurikulotemporalis dan cabang maseter dari n. mandibularis.
Arterinya berasal dari a.temporalis superfisialis dan a. maksilaris.
a. Pergerakan rotasi (membuka dan menutup mulut)
Dalam sistem mastikasi rotasi terjadi ketika mulut membuka dan
menutup pada titik atau sumbu yang tetap dalam kondilus. Dengan kata lain
gigi terpisah dan dapat teroklusi kembali tanpa adanya perubahan posisi dari
kondilus. Rotasi Terjadi pada kompartemen inferior antara pertemuan dalam
diskus stasioner dengan processus condylaris. Sumbu rotasi merupakan
sumbu horizontal processus condylaris. Selama pergerakan ini TMJ
bergerak sebagai sendi engsel (abduksi/depresi) dan (adduksi/elevasi)
mandibular. Pergerakan rotasi dari mandibula dapat terjadi pada tiga bidang
yaitu horizontal, frontal, dan sagital (Netter, 2016).
b. Pergerakan Translasi (protusi dan retrusi)
Translasi merupakan pergerakan dimana setiap titik dari objek yang
bergerak secara simultan mempunyai kecepatan dan arah yang sama. Pada
sistem mastikasi, translasi terjadi pada kompartemen superior antara
permukaan superior diskus yang bergerak dengan processus kondiulus, serta
eminentia mandibularis yang tidak bergerak. Processus condylaris dan

8
 diskus bergerak bodily ke anterior. Selama pergerakan normal dari
mandibula, baik rotasi dan translasi terjadi secara simultan. Dengan kata
lain, ketika mandibula berotasi pada satu atau lebih aksis, setiap aksis
bertranslasi (berubah orientasinya) (Netter, 2016).
c. Pergerakan menggiling
Gerakan menggiling terbagi menjadi gerakan menggiling di kiri dan
kanan. Gerakan menggiling termporomandibular joint di kiri, condylus
beristirahat pada sisi kerja kiri berputar pada sumbu hampir vertikal melalui
caput mandibulae. Sementara condyle berayun pada sisi keseimbangan
kanan berayun ke depan dan ke dalam di dalam gerakan translasi. Ekskrusi
lateral pada mandibula diukur dalam derajat dan disebut sudut Bennett.
Selama gerakan ini, mandibula bergerak laterotusi pada sisi kerja dan
mediotrusi pada sisi keseimbangan. Untuk gerakan temporomandibular joint
di kanan, condylus istirahat kanan berputar terhadap suatu sumbu hampir
vertikal dan condylus kiri pada sisi keseimbangan, berayun ke depan dan ke
dalam (Netter, 2016).
Ketika mulut ditutup, caput mandibular menyentuh fossa mandibularis
pada os. Temporalis. Saat mulut dibuka sampai 15° pada abduksi hingga 15°,
caput mandibula tetap didalam fossa mandibularis. Pada saat free way space
oklusal gigi geligi normal 2-5 ml. Sedangkan apabila mulut dibuka lebih dari
15°, sumbu sendi yang berjalan secara transversal melewati caput mandibularis
bergeser maju ke depan (Netter, 2016).
1) Otot mandibula yang terlibat dalam pergerakan rahang:
a) Depresi Mandibula
Aktivitas bilateral yang bersamaan dari bagian inferior
pterigoideus lateralis dan digastrikus serta suprahioideus yang lain,
dengan antagonis dari elevator yang terkoordinasi. Pada umumnya
pergerakan ini dimulai oleh pterigoideus lateralis dan digastrikus baru
bekerja kemudian. Digastrikus itu diaktifkan lebih dulu dari
m.pterigoideus lateralis pada depresi fungsional, misalnya pengunyahan.

9
 Otot yang terlibat pterygoideus lateral, mm. Suprahyoideus, mm.
Infrahyoideus.
b) Gerakan protrusi
Aktivitas bilateral yang bersamaan dari bagian inferior
pterigoideus lateralis, dibantu oleh masseter dan pterigoideus medialis.
Digastrikus dan temporalis posterior mengakibatkan efek antagonis. Otot
yang berperan m. pterygoideus medial dan m. pterygoideus lateral.
c) Gerakan retrusi
Aktivitas bilateral yang bersamaan dari bagian posterior dan
tengah otot temporalis dan digastrikus serta suprahioideus yang lain.
Aktivitas bersamaan yang bilateral dari bagian superior pterigoideus
lateralis mengontrol retrusi diskus dalam Sendi Temporomandibula.
Bagian inferior dari pterigoideus lateralis sebagai antagonis. Otot yang
terlibat m. temporalis dan m. masseter.
d) Pergerakan lateral mandibula
Pergerakan lateral mandibula dicapai dengan mengkoordinasikan
pergerakan-pergerakan secara bersamaan pada saat yang sama dari sisi
kerja otot temporalis dan sisi istirahat otot pterigoideus, misalnya
pterigoideus medialis dan bagian inferior pterigoideus lateralis. Yang
terakhir ini memutar mandibula menyebrangi garis tengah dalam bidang
horizontal sementara sisi kerja otot temporalis membantu putaran lateral
dan menstabilkan kerja kondil, membantunya untuk bekerja sebagai
suatu poros untuk pergerakan lateral. Aktivitas kerja yang terkoordinir
dari elevator dan depressor dari kedua sisi menempatkan bidang vertikal,
dimana pergerakan lateral menjadi datar. Otot yang berperan pada lateral
kanan, yaitu m. masseter dextra, m. pterygoideus lateral dextra, m.
pterygoideus medial dextra. Sedangkan lateral kiri m. masseter sinistra,
m. pterygoideus lateral dextra, m. pterygoideus medial dextra, dan m.
temporalis sinistra.

10
 e) Elevasi
Pada waktu yang sama, aktivitas bilateral masseter, pterigoideus
medialis dan temporalis dengan antagonis yang disatukan dari kelompok
suprahioideus. Aktivitas gabungan yang terkoordinasi dari bagian
superior otot pterigoideus lateralis. Otot yang berperan m. temporalis,
masseter, dan m. pterygoideus (Netter, 2016).
3. Trismus
a. Pengertian
Trismus digunakan untuk menjelaskan pembatasan apapun untuk
membuka mulut, termasuk pembatasan-pembatasan yang disebabkan oleh
trauma, dan pembedahan. Keterbatasan ini dapat menimbulkan implikasi
yang cukup serius diantaranya kekurangan gizi dikarenkan keburukan
mengunyah, kesulitan komunikasi serta kebersihan rongga mulut (oral
hygiene). Trismus ini termasuk gangguan motorik dari saraf trigeminal,
yang diakibatkan terutama karena spasme otot-otot pengunyahan, dengan
kesulitan dalam membuka mulut, gejala awal karakteristik penyakit
tetanus (Dhanrajani & Jonidel, 2002).
b. Etiologi
Menurut Septiyas (2014) etiologi dari trimus antara lain:
1) Faktor eksternal
a) Neoplasma pada rahang
b) Infeksi akut
c) Miositis
d) Penyakit Sistemik (seperti SLE, Skleroderma dan penyakit
sistemik lainya)
e) Pseudoankylosis
f) Luka bakar
g) Trauma lainnya yang mengenai otot-otot rahang.
2) Faktor internal
a) Ankylosis tulang pada sambungan rahang
b) Ankylosis jaringan ikat pada sambungan rahang

11
 c) Artristis
d) Infeksi
e) Trauma
f) Mikro trauma (termasuk di dalamnya brusixm)
g) Gangguan SSP (tetanus, lesi pada nervus trigeminal dan
keracunan obat)
3) Faktor Iatrogenik
a) Paska odontektomi molar ketiga

4. Patofisiologi Kasus
Trismus yang diakibatkan dari pencabutan gigi molar ketiga ini terjadi
peradangan pada otot pengunyahan terutama m. masseter karena merupakan
otot pengunyahan yang utama Masing-masing otot memiliki peranan tersendiri
dalam proses mengunyah, dan saat terjadi kerusakan pada otot tersebut akan
menimbulkan rasa nyeri, keadaan ini disebut dengan muscle guarding yaitu
penegangan pada otot yang timbul sebagai kompensasi terhadap nyeri yang
timbul pada otot tersebut (Okeson, 1998).
Paska pengambilan gigi molar ketiga terpendam secara odontektomi
antara lain dapat menimbulkan pembengkakkan dan trismus. Pembukaan
interinsisal tidk lebih dari 15-20 mm. Trismus terjadi sebagai akibat komplikasi
anestesi yang menggunakan jarum dalam menganestesi mandibular dan pada
infiltrasi regio posterior pada rahang atas. Dimana kedua teknik ini melibatkan
penetrasi jarum ke otot-otot mastikasi dan deposisi larutan anestesi ke jaringan
yang banyak vaskularisasinya. Pada kedua teknik tersebut, dapat terjadi
perdarahan yang dapat menimbulkan hematom yang luas pada fossa infra
temporal, hal ini terjadi bila jarum melewati pleksus vena pterigoideus. Infeksi
hematom pada tempat tersebut akan menyebabkan bertambahnya rasa sakit dan
terjadinya kerusakan jaringan yang luas, konsekuensinya adalah hipomobilitas
dari temporomandibular joint (Septiyas, 2014).

12
 DAFTAR PUSTAKA

Dhanrajani, P.J., Jonaidel, O, 2002, Trismus: Aetiology, Differential Diagnosis and

Treatment, Specialist, Oral & Maxillofacial Surgery, Riyadh Dental
Centre, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia.
Hardjono, J., Rohana, S., 2008, Perbedaan Pengaruh Penambahan Mobilisasi Roll
Slide pada Intervensi Ultra Sonik (US) terhadap Pengurangan Nyeri
pada Kasus Disfungsi Discus Temporo Mandibulair Joint (TMJ),
Jurnal Fisioterapi Indonusa, Universitas indonesia Esa Unggul,
Jakarta, Vol. 8 (1).
Tim Redaksi KBBI PB. (2008). Kamus Besar Bahasa Indonesia (Edisi Keempat).
Jakarta:
Pusat Bahasa Departemen Pendidikan Nasional.
Netter FH, 2016, Atlas of Human Anatomy. 5th ed. Philadelphia, PA:
Saunders/Elsevier.
Okeson, J.P., 1998, Management of temporomandibular disorders and occlusion, St
Louis, CV Mosby, pp. 18–20, 22.
Septiyas, K.,D., 2014, Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Trismus Post Operasi
Abses Submandibular Di Rsud Salatiga, Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta.
Suhartini, 2011, Kelainan Pada Temporo Mandibular Joint (TMJ), Stomatognatic,
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, Vol. 8 (2) , hal 78-85
Wijaya, M.,F, 2011, Gangguan Psychophysiologic Sebagai Salah Satu Penyebab
Kelainan pada Sendi Temporomandibula, Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Hasanuddin Makassar, Makassar.

13