Fasilitas Yankes : Adanya Bidan Desa, Praktek Perawat di Desa Tetangga, dan Adanya Dokter praktek, PKM, Klinik dan RS Swasta di area Kecamatan No. Register
Nama Perawat : Ifa Nofalia Tanggal Pengkajian
Nama Komunitas : Dasa Wisma (10 Rumah) Rt 1 Dusun Karang Pilang, Desa Ngampel, Kec. Balongpanggang, Kab. Gresik
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas : Tidak terkaji
b Luas Wilayah : ± 3500 m2
c Batas Wilayah : Sebelah Utara: RT3, Sebelah Selatan: RT 2, Sebelah Barat: RT 2 Dsn. Kr. Pilang dan Sebelah Timur: Sungai dan Dusun Talun
1 Tn. S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. P 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. I 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nn. D 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Tn. L 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. W 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sdr. A 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sdr. M 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Tn. Su 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ny. T 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. Si 1 1 1 1 1 1 1 1 1
An. F 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Tn. Ip 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Kesehatan (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Bufas/Bute
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita
Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota ki
keluarga) Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr
Vit. A
Lain an KB Kelamin KIA n KMS Eks u
2
Gata Ggn (Pe Kd Sp Lain Ane Lain
TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare IUD Pil Stk Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R
l Jiwa gel m h 2 mi 2
Linu
)
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1
1 1
1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 5 0 0 0 0 0 6 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 100 1 0 0 1 0 2 0 0 2 2 0 0 2 0 2 0 0 2 0 0 2
1 1
1 1 1 1 1
1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 2 300303 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 3 2 1 0 1 1 0 2 0 01 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JML 10 0 9 1 0 9 1 0 10 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0 0 10 0 10 0 10 0 0 1 1 8 1 0 9 2 8 0 0 0 10 0 10 0 10
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 10 0 0 10 0 10
Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 1 RS 2 1 Karang taruna 1
2 SD 1 2 PKM 1 2 PKK 1
3 SMP 0 3 Klinik Swasta 2 3 TPA 1
4 SMA 0 4 Poskesdes/ Ponkesdes 0 4 Kegiatan keagamaan 3
5 PT 0 5 Posyandu Balita 1 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia 1
7 Klinik Alternatif 0
Lain - lain (Bidan
8 1
Praktek)
................................................. ....................................................