25

Nama Klien : By Ny. S Diangnosa Medic : Gamelly I, BBLR, NKB,

Tanggal : 13 Januari 2018 SMK,SC
Gestasi :30 Minggu Ruang : Mawar (Perinatalogi)
No. RM : 27-68-31

Data – data Masalah keperawatan dan kolaborasi

1. Pernafasan
Spontan :  Ya  Tidak Tidak Ada Masalah Keperawatan
Frekuensi : 45 Kali/Menit
Oksigen :  Nasal  Head Box  Cat Resiko/Aktual  Pola Nafas Tidak Efektif
SaturasiOksigen :
Nilai Apgar : 6/7 Resiko/Aktual  Bersihan Jalan Nafas
UmurKehamilan : 30 Minggu TidakEfektif

Ketuban : Resiko/Aktual Gangguan Pertukaran Gas

Dipecahkan  PecahSendiri Jam :½
Warna Air Ketuban :  Lain-lain
 Jernih 

Keruh Hijau

KeadaanSaatIni :
 Lendir  Sesak  Retraksi
 Terpasang WSD  Sianosis  Wheezing

- Ronchi  Continous Suction

nafa
Alat
s Bantu Nafas :
 ETT

tida Ventilator CPAP
k
HasilAnalisis
efek Gas Darah :

ti AsidosisRespiratorik
 Asidosis Metabolic
 Alkalosis Respiratorik
 Alkalosis Metabolic
Keterangan :

Tidak ada masalah keperawatan

Tidakada

2. Sirkulasi
3. TakananDarahMmhg  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Nadi: 135 Kali/Mnt  Reguler  Irreguler
PengisianKembaliKapiler: <2 Detik Resiko/Aktual  GangguanPerfusi
DenyutArteriFermoralis: Jaringan
Kanan :  Kuat  Lemah
Kiri :  Kuat  Lemah Resiko/Aktual  TerjadiSyok
Ekstremitas
 Hangat  Dingin  Sianosis Resiko/Aktual  TerjadiPendarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak Lain-lain
KeadaanSaatIni :
 Edema  Lemah  Pucat
UAV :  Ya  Tidak
 
 26

UVC : Ya Tidak
Perifer :
Intravena : Ya Tidak
Intra Arteri: Ya Tidak

HasilLaboratorium :
 Anemia  Trombositopenia
 Leukositosis  Hipoproteinemia
Keterangan :

Tidak ada masalah keperawatan

4. Makanan, Cairan dan Elektrolit

Umur :3Hari  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Diet :ASI 10cc/2 Jam, 12x/24 Jam
Berat Badan Lahir : 1500 Gram Resiko/Aktual  Gangguan Kebutuhan
Berat Badan Masuk : 1500 Gram Nutrisi
Berat Badan Masuk Sekarang :1400 Gram
- BB Naik - BB Tidak Berubah  BB Resiko/Aktual  Keseimbangan Cairan
Turun Dan Elektrolit
Reflek Rooting :  Ada  Tidak
ReflekSaching :  Ada  Tidak Resiko/Aktual  Gangguan Keseimbangan
Asam Basa
KeadaanSaatIni :
 MuntahResidu 50% Cms10% Resiko/Aktual  Gangguan Selaput mukosa
 Labioschizizs  Palatoschizizs Mulut
 Gnatoschizizs
 Labiopalatognatoschizizs  Puasa  Lain-lain

Abdomen :  Supel  Kembung  Tegang

Cara Minum : - Dot  SondeLambung

Lidah :  Lembab  Kering  Kotor
 Lain-lain

SelaputLendir
 Lembab  Kering  Lesi
 Lain-lain
Turgor : Baik  Sedang  Buruk
HasilLaboratorium :
 Hipoproteinemia  Hipoalbuminemia
 Asidosis Metabolic
 Hipokalemia  Hiponatremia
 Alkalosis Metabolic  Hipokalsemia
 Hipoglikemia
Dexrostik :  Normal  Low  High
Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan

5. Neurosensori
Tingkat Kesadaran :  Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Berespon Terhadap nyeri
 Tidak Berespon Terhadap Nyeri Resiko/Aktual  Terjadinya Injuri
 27

Tangisan : - Kuat  Kurang Kuat

Tidak Ada Melengkling Resiko/Aktual  Gangguan
Merintih Pengembangan

Kepala :  Lain-lain
 Lingkar Kepala : 27Cm
 Tidak Ada Kelainan  An Enchepal
 Ceptal Hematoma - Hydrocephalus
- Caput Succadeneum
 Perdarahan Ventrikuler
Ubun-Ubun :  Datar Cekung  Cembung
Pupil :
 Isokor  An Isokor
 Tidak Breaksi Terhadap Cahaya
 Dilatasi
Gerakan :  Lemah Paralisis - Aktif

Kejang :  Suble  Tonik/Klonik

Keterangan :

Tidak ada masalah keperawatan pada neurosensori

6. Kebersihan Kulit
Warna Kulit : Kemerahan  Pucat - Ikterus Ada Masalah Keperawatan
Suhu :Ha Hangat 
Dingin  NaikTurun
Turgor :  Baik  Buruk Resiko/Aktual - Gangguan Integritas
 Kulit
Integritas :  Utuh  Kering
 Rash  Bullae Resiko/Aktual - Infeksi
 Pustule  Ptechie  Lesi
 Mengelupas  Kemerahan Resiko/Aktual - PerubahanSuhutubuh
 Hipotermi
Kepala :  Bersih  Kotor  Bau  Hipertermi
Kuku :  Pendek  Panjang
Mata : Resiko/Aktual  Terjadinya Injuri Internal
Secret :  Ya  Tidak
TaliPusat :  Ada Tidak Ada  Lain-lain
Punting Umblikal :
 Kering  Basah  BauBusuk 
 Kemerahan  Push
Tertutup kain kasa
Abdomen :  Kolostomi  Luka Opersi
Keterangan :
- Tidak ada
7. Alat Genital
Perempuan :  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Vagina : Bersih  Kotor
Pseudo Menstruasi :  Ya  Tidak Resiko/Aktual  Gangguan Pola
Kateter :  Ya  Tidak Eliminasi Baik
Labia : Prominen :  Ya  Tidak
Resiko/Aktual  Infeksi
Laki-Laki :
 28

Preputium :  Bersih  Kotor  Lain-lain

Hipospadia :  Ya  Tidak
Keterangan : 

Tidak ada masalah keperawatan pada genital

8. Eliminsai
A. Buang Air Kecil :  Tidak Ada Masalah Keperawatan
Frekuensi Bak : 6-7x/24 Jam, klien tampak
menggunakan Pampres Resiko/Aktual  Gangguan Integritas
Produksi Urine: 3-5 Cc/Kgbb/Jam Kulit

Keadaan Saat Ini :  Lain-lain

 Retensio Urine  Inkontenensia
 Jernih  Pekat  Hematuric  Tidak Ada Masalah Keperawatan

Alat Bantu Yang Digunakan : Resiko/Aktual  Gangguan Keseimbangan Cairan

 Ya, Sebutkan Dan Elektrolit
 Tidak Ada
Keterangan Lain : tidak ada masalah Resiko/Aktual  Gangguan Keseimbangan Asam
keperawatan Basa

Resiko/Aktual  Terjadinya Pola Eliminasi BAB

B. Buang Air Besar (Bab)
Anus :  Ada  Tidak Ada  Lain-lain
KeluarMekonium : - Jam SetelahLahir
Frekuensi Bab: 2 X/Hari

KonstantaFeses :
 Lembek  Cair  Berampas
 CairTanpaAmpas

KeadaanSaatIni :
 Kembung  Kostipasi  Iliestomi
 Kolostomi  Lain-Lain
Keterangan: tidak ada masalah keperawatan

9. Keamanan/Mobilisasi
Gerakan : - Aktif  TidakAktif  Tidak Ada Masalah Keperawatan

Keadaan Saat Ini : Resiko/Aktual  Kurang Dalam Perawatan Diri

 Kejang  Lemah  Paralise  Makan
 GerakanTerbatas  Kelemahan Otot  Berpakaian
 Status Klien Masih Bayi  Mandi
Keterangan :  Elimina
tidak ada masalah keperawatan Resiko/Aktual  TerjadinyaInjuri
 Lain-lain
10. Rasa Nyaman
Saat Tidak Disentuh/Disentuh Menangis :  Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Keras  Melengking  TidakMenangis
Resiko/Aktual  Gangguan Rasa Nyaman
Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan  Lain-Lain
 29

11. Tidur dan Istirahat

 Lebih Banyak Siang Hari  Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Lebih Banyak Malam Hari
Resiko/Aktual  Gangguan Pola Tidur
Klien Lebih Banyak :
 Tidak Tidur Menangis  Tidur 
Lain-Lain

Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. Psikososial  Tidak ada masalah keperawatan

Persepsi Orang Tua Terhadap Klien Saat Ini
Orang tua klien mengatakan anak cepat sehat dan Resiko/Aktual Kurang pengetahuan orang tua
cepat dibawa pulang.
Resiko/Aktual Gangguan Ikatan Kasih
Harapan Orang Tua Terhadap Pelayanan Sayang / Bonding
Keperawatan Dan Pengobatan Saat Ini
Supaya anaknya cepat pulih. ResikoAktual Cemas
Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan pada psikososial Lain – lain

13. Sosial Ekonomi  Tidak ada masalah keperawatan

Resiko Aktual Perubahan peran orang tua
Biaya Perawatan :
Resiko Aktual Cemasakan biaya perawatan
 Ditanggung Sendiri
 Ditanggung Perusahaan Resko/Aktual Gangguan Pola Eliminasi
BAB
Dll, sebutkan : BPJS
Lain-lain
Status Anak :
 Diharapkan
Tidakdiharapkan
Orang Tua
Berkunjung :  Ya Tidak
Kontak Mata  Ya Tidak
Menyentuh  Ya Tidak
Berbicara  Ya Tidak
Menggendong
Yang akan merawat bayi di rumah :
 Ibu
 
Nenek Pengasuh

14. Agama Orang Tua  Tidak ada masalah keperawatan

Resiko / Aktual Gangguan menumbuhkan
Islam  Kristen  Hindu Semangat
Budha Lain-lain
Resiko / Aktual Gangguan Spiritual
Adakahhal-hal yang mempengaruhi agama
 30

dalam : Lain-lain
Diet misalnya …………………….
Pengobatan misalnya …………………….
Lain-lain :
Keterangan : Tidak ada masalah keperawatan
Pengkajian dilakukan oleh :
*) Coret yang tidak perlu Nama : ARIVIN
Tanggal : 13 Januari 2018
Tanda Tangan :
Pukul : 21:30 WIB