FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

No. Medrek :
Tgl Masuk :
Tgl & jam pengkajian :
Nama Pengkaji :
SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
1. Bayi
Nama Bayi :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal/Jam Lahir :
2. Orang Tua
Ibu Ayah
Nama :
Umur :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pakerjaan :
Alamat :
No Tlp :

B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. Kehamilan yang ke :
2. Usia Kehamilan :
3. Pemeriksaan Kehamilan
a. Tempat pemeriksaan :
b. Frekuensi :
c. Imunisasi TT :

4. Penyakit selama kehamilan

a. Perdarahan :
b. Preeklamsi :
c. Eklamsia :
d. Penyakit Kelamin :
e. Lain-lain :

5. Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan/Diet :
b. Obat-obatan/Jamu :
 c. Merokok/alcohol :
d. Lain-lain :

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Jenis persalinan :
2. Penolong Persalinan :
3. Tempat Persalinan :
4. Lama Persalinan :
Kala III :
Kala IV :
5. Ketuban Pecah :
6. Komplikasi persalinan :
- Ibu :
- Bayi :
7. Keadaan Bayi saat lahir
Nilai APGAR 1’ :
Nilai APGAR 5’ :

D. RIWAYAT LAIN
1. Faktor Lingkungan :
2. Faktor Genetik :
3. Faktor Sosial :
4. Faktor Neonatal :

E. RESUSITASI
1. Pengisapan Lendir :
2. Rangsangan :
3. Ambu : lamanya : menit
4. Massage jantung : lamanya : menit
5. Intubasi Jantung :
6. Oksigen : Obat-obatan :
7. Keterangan :

OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Tanda Vital : Denyut jantung : …… , R: ……. , Suhu: …….
3. Ukuran pertumbuhan
a. BB:..........., TB: .........., LiKa:........, LiDa: ......., LiLa: ........
4. Kepala
a. Ubun-ubun :
b. Molase :
c. Caput sucedananeum :
d. Cephal hematom :
e. Kelainan yang lain :
5. Telinga
a. Bentuk :
b. Daun telinga :
c. Lubang telinga :
d. Pengeluaran :
6. Mata
a. Posisi :
b. Tanda infeksi/pus :
c. Konjungtiva :
d. Seklera :
7. Hidung
a. Lubang hidung :
b. Pengeluaran :
8. Mulut
a. Bentuk :
b. Langit-langit :
c. Bibir :
d. Kelainan :
9. Leher
a. Pembengkakan :
b. Benjolan :
c. Gerakan :
10. Dada
a. Bentuk :
b. Putting susu :
c. Bunyi nafas :
d. Bunyi jantung :
e. Retraksi :
11. Bahu, lengan, dan Tangan
a. Gerakan :
b. Jumlah jari :
12. Abdomen
a. Bentuk :
b. Penonjolan Tali pusat :
c. Perdarahan Tali pusat :

13. Kelamin
 Laki-Laki
a. Testis :
b. Penis :
 Perempuan
a. Vagina :
b. Uretra :
c. Labia :
14. Panggul
 a. Kelainan :
b. Tanda klik :
15. Tungkai dan kaki
a. Gerakan :
b. Bentuk :
c. Jumlah jari :
16. Punggung dan anus
a. Pembengkakan :
b. Cekungan :
c. Lubang anus :
d. Pengeluaran :
17. Kulit
a. Verniks :
b. Bercak Hitam :
c. Tanda Lahir :
d. Lanugo :

18. Sisitem saraf

a. Refleks Moro :
b. Tonik neck :
c. Graps :
d. Rooting :
e. Suking :
f. Babinski :
g. Walking :
h. Galant :
i. Bawel :
19. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
 Darah : HB :
Golongan Darah :
Bilirubin :
Lain-lain :
 Urine :
b. Radiologi :
c. Lain-Lain :

ASSESMENT
Diagnosa :
Dasar pemikiran :
Masalah Potensial :
Tindakan segera :
PLANNING
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………