Karang Baru, 06 Februari 2019

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Izin Klinik Rawat Pratama Kabupaten Aceh Tamiang
(Rawat Jalan) di-
Karang Baru
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan :
Alamat Pimpinan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Izin Klinik Rawat Pratama
(Rawat Jalan) dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Klinik :
Nama Dokter Penanggung Jawab :
Alamat Klinik :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 6000
2. Fotokopi yang sah Sertifikat Tanah
3. Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan SPPL
4. Denah Lokasi Mengetahui Datuk Penghulu
5. Denah Ruangan Klinik
6. Struktur Organisasi Klinik
7. Daftar Tenaga Pelayanan Klinik
8. Daftar Peralatan Medis dan Penunjang Medis
9. Fotokopi SIP / SIK Dokter Pengawas dan Paramedis
10. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Wilayah Setempat
11. Fotokopi KTP Pimpinan Klinik
12. Pas Foto 4x6 (2 Lembar )

Hormat saya
Pemohon

(Nama Pemohon)