SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Siti Hasanah
Tempat Tanggal Lahir : Sei Bali, 12 Agustus 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Sei Taib No. 5 RT. 05 RW V Kotabaru

Bahwa saya bekerjasama dengan :

Nama : M.I Dewi Purwokowati / Istri Agus Sihono
Tempat Tanggal Lahir : Solo, 20 Desember 1958
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jln. Purwosari Gg. 4 RT.06 RW.IV Desa Semayap,
Kotabaru

Untuk Tambahan Modal Beras dan Telur sebesar Rp. 150.000.000 ( Seratus Lima
Puluh Juta Rupiah) dengan memberi jasa / bagi hasil sebesar Rp. 2.500.000 ( Dua
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) Setiap Bulan, yang dikeluarkan setiap tanggal 07
Demikian Surat Permyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak
siapapun.

Kotabaru, 07 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

(Ibu. Hj. Siti Hasanah)