ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

A DENGAN
FRAKTUR FEMUR DEXSTRA DI RUANG NEW
BOUGENVILLE II
RUMAH SAKIT PELNI JAKARTA

DISUSUN OLEH :
SURAYA (16043)

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI

JAKARTA
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat dan
hidayah-Nya. Penulis dapat menyelesaikan makalah ilmiah dengan judul “Asuhan
Keperawatan Pada Klien Tn. A dengan Fraktur Femur Dexstra di Ruang New
Bougenville II” Rumah Sakit Pelni Jakarta.
Penyusun makalah ini tidak lepas dari bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak oleh
karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada yang
terhormat:
1. DR.dr. Fathema Djan Rachmat.,Sp.B.,Sp.BTKV(K).,M.P.H(MMR) sebagai
Direktur Utama Rumah Sakit Pelni Jakarta.
2. Ahmad Samdani.,SKM sebagai Ketua Yayasan Samudra APTA
3. Buntar Handayani SKp. M.Kep.,MM sebagai Direktur Akademi Keperawatan
Pelni Jakarta.
4. Ns. Sri Atun Wahyuningsi.,M.Kep.J Dosen Penguji Di Akademi Keperawatan
Pelni Jakarta
5. Nur Amini,S.Kep, sebagai Kepala Ruangan di Ruangan New Bougenville II
Rumah Sakit Pelni Jakarta.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan kepada semuaa pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan makalah ilmiah ini, untuk itu penulis mengharapkan
saran dan kritik yang membangun guna memperbaiki makalah selanjutnya, atas
bantuan dan bimbingan penulis ucapkan terima kasih.

Jakarta, Oktober 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
A. Latar Belakang .............................................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................................................ 2
C. Ruang Lingkup .............................................................................................. 3
D. Metode Penulisan .......................................................................................... 3
E. Sistematika penulisan .................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN TEORI..................................................................................... 5
A. Pengertian ...................................................................................................... 5
B. Etiologi .......................................................................................................... 5
C. Patofisiologi................................................................................................... 6
D. Penatalaksanaan medis .................................................................................. 8
E. Pengkajian Keperawatan ............................................................................... 9
F. Diagnose keperawatan ................................................................................. 10
G. Perencanaan keperawatan............................................................................ 10
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................................ 16
A. Pengkajian Keperawatan ............................................................................. 16
B. Diagnose keperawatan ................................................................................. 26
C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Keperawatan .............................. 26
BAB IV PEMBAHASAN ...................................................................................... 40
A. Pengkajian Keperawatan ............................................................................. 40
B. Diagnosa Keperawatan ................................................................................ 41
C. Perencanaan Keperawatan ........................................................................... 42
D. Pelaksanaan Keperawatan ........................................................................... 43
E. Evaluasi Keperawatan ................................................................................. 44
BAB V PENUTUP ................................................................................................. 46
A. KESIMPULAN ........................................................................................... 46
B. SARAN ....................................................................................................... 47

ii
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 48

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem musculoskeletal merupakan salah satu sistem tubuh yang sangat berperan
terhadap fungsi pergerakan dan mobilitas, komponen penunjang yang paling
dominan adalah tulang. Gangguan pada tulang akan dapat mempengaruhi sistem
pergerakan seseorang yang bisa terjadi pada semua tingkat usia. Salah satu
gangguan musculoskeletal adalah fraktur atau patah tulang. Fraktur atau patah
tulang merupakan masalah yang akhir-akhir ini sangat banyak menyita perhatian
masyarakat. Menurut (Darsono, 2010) prevalensi lebih tinggi pada laki-laki karena
olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan, sedangkan wanita berhubungan dengan
adanya osteoporosis yang terkait dengan adanya perubahan hormon.
Badan Kesehatan dunia (WHO) mencatat pada tahun 2011 – 2012 terdapat 5,6 juta
orang meninggal dunia dan 1,3 juta orang menderita fraktur akibat kecelakaan lalu
lintas. Fraktur merupakan suatu kondisi dimana terjadi diintegritas tulang. Tetapi
fraktur juga bias terjadi akibat proses degeneratif dan patologi (Depkes RI, 2007).
Menurut Depkes RI 2011, dari sekian banyak kasus di Indonesia, fraktur bpada
ekstremitas bawah akibat kecelakaan memiliki prevelensi yang paling tinggi yaitu
sekitar 46,2%. Dari 45.987 orang dengan kasus ekstremitas bawah akibat
kecelakaan, 19.629 orang mengalamio fraktur pada tulang femur, 14.027 orang
mengalami fraktur curis, 3.775 orang mengalami fraktur tibia, 970 orang
mengalami fraktur pada tulang-tulang kecil di kaki dan 336 orang mengalami
fraktur fibula.
Peran fisioterapis dibutuhkan membantu pemulihan pasien pasca fraktur, sesuai
dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
376/KEMENKES/SK/III/2007 bahwa fisioterapi adalah bentuk pelayanan
kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok mengembangkan,
memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan

1
 2

dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerakl,peralatan,

(fisik, elektropeutikdan mekanis), pelatihan fungsi dan komunikasi.
Melihat pentingnya penanganan pasien dengan kasus fraktur dalam upaya
keperawatan secara promotive, preventif, kuratif, serta rehabilitative. Serta
dibutuhkan pelayanan keperawatan secara komprehensif. Berbagai upaya sudah
dilakukan dari berbagai multidisplin namun hasilnya belum optimal. Keperawatan
merupakan bagian integral dari tenaga kesehatan yang mempunyai peran sangat
penting untuk mendapatkan hasil yang optimal maka dibutuhkan peran dan fungsi
perawat sebagai advokat, educator, coordinator, kolaborator, konsultan, dan peran
pembaharu. Pentingnya pelayanan kesehatan serta bahayanya komplikasi yang
terjadi bahkan sampai menimbulkan kematian, maka penulis tertarik untuk
mngetahui bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Fraktur

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis ingin mendapatkan pengalaman secara nyata dalam memberikan
Asuhan Keperawatan kepada klien dengan Fraktur Femur di Ruang New
Bougenville II Rumah Sakit PELNI Jakarta
2. Tujuan Khusus
Diharapkan penulis mampu :
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Pre Operasi
Fraktur femur
b. Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan Pre Operasi Fraktur
femur
c. Merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Pre Operasi
Fraktur femur
d. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien dengan Pre Operasi
Fraktur femur
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan Pre Operasi Fraktur
femur
 3

f. Mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan praktek pada klien dengan

Pre Operasi Fraktur femur
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Pre Operasi
Fraktur femur

C. Ruang Lingkup
Makalah ini, penulis batasi dengan mengambil kasus yaitu Asuhan Keperawatan
pada klien Tn. A dengan Pre Operasi fraktur femur dexstra di Ruang New
Bougenville II Rumah Sakit PELNI Jakarta selama 3 hari sejak tanggal 17-20
Oktober 2018

D. Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif yaitu
menggambarkan Asuhan Keperawatan pada klien yang dilakukan dengan cara
pengumpulan data, menganalisa data dan menarik kesimpulan yang dituangkan
dalam bentuk narasi. Penulisan memperoleh data melalui tiga cara yaitu studi
kepustakaan, dimana penulis menggunakan buku sumber sebagai referensi dalam
penulisan yang sesuai denngan judul makalah ini. Melalui studi kasus, dimana
penulis memberikan Asuhan Keperawatan secara langsung pada klien dengan
fraktur. Dan melalui studi dokumentasi, dimana penulis memperoleh data dan
mempelajarinya dari status, data-data statistic berupa data rekam medis dan media
internet sebagai informasi.

E. Sistematika penulisan
Makalah ini terdiri dari V bab, yaitu BAB I pendahuluan terdiri dari Latar
Belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan, serta sistematika
penulisan. BAB II adalah tinjauan teori terdiri dari pengertian, etiologi,
patofiiologi, penatalaksanaan medis, pengkajian keperawatan, diagnose
keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, evaluasi
keperawatan. BAB III merupakan tinjauan kasus terdiri dari pengkajian
keperawatan, diagnose keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan
 4

keperawatan, evaluasi keperawatan. BAB IV merupakan pembahasan yang

meliputi pengkajian keperawatan, diagnose keperawatan, perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan. BAB V adalah
penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Fraktur adalah gangguan dari kontuinitas yang normal dari dari suatu tulang.
Jika terjadi fraktur, maka jaringan lunak disekitarnya juga sering kali
terganggu. Radiografi dapat menunjukan keberadaan cedera tulang, tapi tidak
mampu menunjukan otot atau ligament yang robek, saraf yang putus atau
pembuluh darah yang pecah. (Black)

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik,
kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut. Keadaan tulang dan jaringan lunak
disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau
tidak lengkap. (Prince & Wilson, 2006).

Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. (Doengoes)

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya (Brunner dan Suddart, 2001)

B. Etiologi
Presdiposisi fraktur antara lain berasal dari kondisi biologis seperti osteopenia
(misalnya, karena penggunaan steroid dan sindroma cushing) atau osteogenesis
imperfekta (penyakit kongenital tulang yang dicirikan oleh gangguan produksi
kolagen oleh osteoblast). Tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
Neoplasmma juga dapat melemahkan tulang dan berperan pada fraktur.
Kehilangan esterogen pascamenopouse dan malnutrisi protein juga
menyebabkan penurunan masa tulang serta meningkatkan risiko fraktur. Bagi
orang dengan tulang yang sehat, fraktur dapat terjadi akibat aktivitas, hobi
risiko-tinggi atau aktivitas terkait pekerjaan. Dapat juga pada korban – korban
kekerasan rumah tangga dengan cedera traumatic. (Black, 2015).

5
 6

Klasifikasi fraktur menurut Nanda Nic-Noc:

1. Klasifikasi etiologis:
 Fraktur traumatic.
 Fraktur patologis, terjadi pada tulang karena adanya kelainan/
penyakit yang dapat menyebabkan kelemahan pada tulang (infeksi,
tumor, kelainan bawaan) dan dapat terjadi secara spontan atau
akibat trauma ringan.
 Fraktur stress, terjadi karena adanya stress yang kecil dan berulang-
ulang pada daerah tulang yang menompang berat badan. Fraktur
stress jarang sekali ditemukan pada anggota gerak atas.

2. Klasifikasi klinis:
 Fraktur tertutup (simple fraktur), bila tidak ada hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar.
 Fraktur terbuka (compound fraktur), bila terdapat hubungan antara
fragmen tulang denag dunia luar, karena adanya perlukaan di kulit.

3. Klasifikasi fraktur terbuka dibagi atas 3 derajat:

 Derajat 1
Luka <1 cm, kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak tanda luka
remuk, fraktur sederhana, transversal atau kominutif ringan,
kont6aminasi minimal.
 Derajat 2
Laserasi >1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/avulsi,
fraktur kominutif sedang, kontaminasi sedang.
 Derajat 3
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit,
otot, dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi.

C. Patofisiologi
Keparahan dari fraktur bergantung pada gaya yang menyebabkan fraktur. Jika
ambang fraktur suatu tulang hanya sedikit terlewati, maka tulang mungkin
 7

hanya retak saja dan bukan patah. Saat terjadi fraktur, otot yang melekat pada
ujung tulang dapat terganggu. Otot dapat mengalami spasme dan menarik
fragmen fraktur keluar posisi. Kelompok otot yang besar dapat menciptakan
spasme yang kuat dan bahkan mampu menggeser tulang besar.

Selain itu, periosteum dan pembuluh darah di korteks serta sumsum dari tulang
yang patah juga terganggu. Sering terjadi cedera jaringan lunak. Perdarahan
terjadi karena cedera jaring lunak atau cedera pada tulang itu sendiri. Pada
saluran sumsum (medulla), hematoma terjadi diantara fragmen-fragmen tulang
dan di bawah periosteum. Jaringan tulang disekitar lokasi fraktur akan mati dan
menciptakan respon peradangan yang hebat. Akan terjadi vasodilatasi, edema,
nyeri, kehilangan fungsi, eksudasi plasma dan leukosit, serta infiltrasi sel darah
putih. Respon patofisiologis ini juga merupakan tahap awal dari penyembuhan
tulang. (Black, 2015)

Jika satu tulang sudah patah, jaringan lunak disekitarnya juga rusak,
periosteum terpisah dari tulang dan terjadi pendarahan yang cukup berat.
Bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut. Bekuan akan membentuk
jaringan granulasi di dalamnya dengan sel-sel pembentuk tulang primitive
(osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblast. Kondroblas
akan mensekresi fosfat, yang merenagsang deposisi kalsium. Erbentuk lapisan
tebal (kalus) disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas,
bertemu dengan lapisan kalus yang dari fragmen satunya, dan menyatu.
Penyatuan dari kedua fragmen (penyembuhan fraktur) terus berlanjut dengan
terbentuknya trabekula oleh osteoblast, yang melekat pada tulang dan meluas
menyebrangi lokasi fraktur. Penyatuan tulang provisional ini akan menjalani
transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih teroganisasi. Kalu
tulang akan mengalami remodeling untuk mengambilbentuk tulang yang utuh
seperti bentuk osteoblast tulang baru dan osteoklas akan menyingkirkan bagian
yang rusak daj tulang sementara. (Prince & Wilson, 2006).
Manifestasi yang akan ditemukan yaitu (1) deformitas, pembengkakan dari
perdarahan local dapat menyebabkan deformitas pada lokasi frakur. (2)
pembengkakan, edema dapat muncul akibat dari akumulasi cairan serosa pada
lokasi fraktur serta ekstrvasi darah ke jaringan sekitar. (3) memar (ekimosis),
 8

terjadi karena perdaraham subkutan pada lokasi fraktur. (4) spasme otot. (5)
nyeri. (6) ketegangan, disebabkan oleh cedera yang terjadi. (7) kehilangan
fungsi, hilangnya fungsi terjadi karena nyeri yang disebabkan oleh fraktur,
kelumpuhan juga dapat terjadi dari cedera saraf. (8) gerakan abnormal dan
akrepitasi, terjadi karena gerakan dari bagian tengah tulang atau gesekan antar
fragmen menciptakan sensasi suara deritan. (9) perubahan neurovaskuler,
terjadi akibat kerusakan saraf perifer atau struktur vaskuler yang terkait. Klien
dapat mengeluh kebas, kesemutan atau tidak terasa nadi. (10) syok, fragmen
tulang dapat merobek pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan syok.
(Black, 2015)

Terdapat komplikasi yang ditimbulkan akibat fraktur, seperti komplikasi awal,

(syok, sindroma lemak, sindroma kompertemen dan infeksi) dan komplikasi
lanjut (delayed union, non-union, mal-union, kaku sendi lutut, refraktur)
(Bruner & Suddarth, 2001). Salah satu komplikasi lanjut yang terjadi adalah
kaku sendi yang jika tidak ditangani dapat mengakibatkan kecacatan fisik.

D. Penatalaksanaan medis
Prinsip penanganan fraktur meliputi:
1. Reduksi
Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada
kesejajarannya dan rotasi anatomi. Reduksi tertutup, mengembalikan
fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan
manipulasi dan traksi manual. Alat yang digunakan biasanya traksi, bidai,
dan alat-alat lainnya. Reduksi terbuka, dengan pendekatan bedah. Alat
fikssi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku.

2. Imobilisasi
Imobilisasi dapat dilakukan dengan menggunakan metode eksterna dan
interna. Mempertahan dan mengembalikan fungsi status neurovaskuler
selalu dipantau meliputi perdarahan darah, nyeri, perabaan, gerakan.
 9

Perkiraan waktu imobilisasi yang di butuhkan untuk penyatuan tulang yang

mengalami fraktur adalah sekitar 3 bulan.

E. Pengkajian Keperawatan
1. Pemeriksaan fisik:
1) Aktivitas/ istirahat
a) Tanda: Keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder,
dari pembengkakan jaringan, nyeri).

2) Sirkulasi
a) Tanda: Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap
nyeri/ ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah). Takikardia
(respon stress, hipovolemia). Penurunan/ tak ada nadi pada bagian
distal yang cedera; pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian
yang terkena, pembengkakan atau massa hematoma pada sisi
cedera.

3) Neurosensory
a) Gejala: Hilang gerakan/ sensasi, spasme otot. Kebas/ kesemutan.
b) Tanda: Deformitas local; angulasi abnormal, pemendekan, rotasi.,
krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang
fungsi.

4) Nyeri/ kenyamanan
a) Gejala: Nyeri barat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin
terlokalisasi pada area jaringan/ kerusakan tulang; dapat berkurang
pada imobilisasi); tak ada nyeri akibat kerusakan saraf. Spasme/
kram otot (setelah imobilisasi).

5) Keamanan
a) Tanda: Laserasi kulit, anvulsi jaringan, perdarahan, perubahan
warna, pembengkakan local (dapat meningkatkan secera bertahap
atau tiba-tiba)
 10

2. Pemeriksaan diagnostic
a) Pemeriksaan rontgen: menentukan lokasi/ luasnya fraktur/ trauma.
b) Scan tulang, tomogram, CT/MRI: memperlihatkan fraktur untuk
mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
c) Arteriogram: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
d) Hitung darah lengkap: Ht meningkat atau menurun (perdarahan
bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple).
e) Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens
ginjal

F. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidak nyamanan.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah
5. Resiko tinggi terhadap disfungsi neuro vaskuler berhubungan dengan
aliran darah.

G. Perencanaan keperawatan
Perencanaan keperawatan menurut Doengos, 2000 adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot.
Tujuan: nyeri hilang atau berkurang.
Kriteria hasil:
a. Menunjukan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/
tidur/ istirahat dengan tepat.
b. Menunjukan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas
terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual.

Intervensi
1) Mandiri:
a. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring.
b. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.
 11

c. Hindari penggunaan sprei/ bantal plastic di bawah ekstremitas

dalam gips.
d. Tinggikan penutup tempat tidur.
e. Evaluasi keluhan nyeri/ ketidakmampuan, perhatikan lokasi dan
karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Perhatikan petunjuk
nyeri nonverbal (perubahan tanda vita dan emosi/ perilaku).
f. Lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif/ pasif.
g. Berikan alternative tindakan kenyamanan, contoh pijatan,
perubahan posisi.
h. Dorong menggunakan teknik manajemen stress, contoh relaksasi
progresif, latihan nafas dalam, sentuhan terapeutik.
i. Identifikasi aktivitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien,
kemampuan fisik, penampilan pribadi.
j. Selidiki adanya keluhan nyeri yang tak biasa/ tiba-tiba atau dalam,
lokasi progresif/ buruk tidak hilang dengan analgesic.

2) Kolaborasi:
a. Lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan.
b. Berikan obat sesuai indikasi: narkotik dan analgesic non narkotik

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidak nyamanan.

Tujuan: meningkatkan/ mempertahankan mobilitas pada tingkat paling
tinggi yang mungkin.
Kriteria hasil:
a. Mempertahankan posisi fungsional.
b. Meningkatkan kekuatan/ fungsi yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh.
c. Menunjukan teknik yang memampukan melakukan aktivitas.

Intervensi
1) Mandiri:
a. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan cedera/ pengobatan dan
perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
 12

b. Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/ rekreasi. Pertahankan

rangsang lingkungan contoh radio, Tv.
c. Intruksikan pasien untuk bantu dalam rentang gerak pasif/ aktif
pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit.
d. Dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan tungkai yang
sakit.
e. Tempatkan dalam posisi telentang secara periodic bila mungkin.
f. Bantu/ dorong perawatan diri/ kebersihan (contoh mandi,
perawatan kateter dll)
g. Ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan batuk/ nafas
dalam.

2) Kolaborasi:
a. Konsul ke ahli terapi fisik.
b. Lakukan program defekasi sesuai indikasi.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

Tujuan: tidak ada tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil:
a. Bebas drainase purulent atau eritema.
b. Tidak ada demam.

Intervensi
1) Mandiri:
a. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas.
b. Kaji sisi kulit perhatikan keluhan peni gkatan nyeri/ rasas terbakar
atau adanya edema, eritema, drainase bau yang tidak enak.
c. Berikan perawatan steril.
d. Observasi luka, perubahan warna kulit kecoklatan, drainase bau
yang tidak enak.
e. Selidiki nyeri tiba-tiba/ keterbatasan gerakan dengan edema local.

2) Kolaborasi:
a. Awasi pemeriksaan darah lengkap
 13

b. Berikan obat sesuai indikasi seperti antibiotic.

4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah

Tujuan: fungsi pernapasan yang adekuat.
Kriteria hasil:
a. Tidak adanya dyspnea/ sianosis.
b. Frekuensi pernapasan dan AGD dalam batas normal.

Intervensi
1) Mandiri:
a. Awasi frekuensi pernafasn dan upayanya.
b. Auskultasi bunyi pernafasan, perhatikan terjadinya ketidaksamaan,
bunyi hiperesonan, juga adanya ronkhi, mengi dan inspirasi
mengorok.
c. Atasi jaringan cedera/ tulang dengan lembut, khususnya beberapa
hari pertama.
d. Instruksikan dan bantu latihan napas dalam dan batuk.
e. Perhatikan peningkatan kegelisahan, kacau, letargi, stupor.
f. Observasi sputum untuk tanda adanya darah.

2) Kolaborasi:
a. Bantu dalam spirometri intensif.
b. Berikan tambahan o2 bila di indikasikan.
c. Awasi pemeriksaan laboratorium.
d. Berikan obat sesuai indikasi.

5. Resiko tinggi terhadap disfungsi neuro vaskuler berhubungan dengan

aliran darah.
Tujuan: mempertahankan perfusi jaringan normal.

Kriteria hasil:
a. Terabanya nadi.
b. Kulit hangat/ kering.
c. Sensasi normal, sensori biasa, tanda-tanda vital stabil.
 14

d. Haluaran urine adekuat.

Intervensi:
1) Mandiri:
a. Lepaskan perhiasan dari ektremitas yang sakil. Evaluasi
adanya/kuaiilas nadi perifer distal lerhadap cedera
b. Kaji aiiran kapilcr, warna kulil, dan kehangatan distal pada fraktur.
c. Lakukan pengkajian neuromuskuler. Perhalikan pembahan fungsi
motor/sensori. Minta pasien untuk melokalisasi
nyeri/ketidaknyamanan.
d. Tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada keduaselaput antara
ibu jari pertama dan kedua dan kaji kemampuan untuk dorsofleksi
ibu jari bila diindikasikan.
e. Kaji Jaringan sekitar akhir gips untuk titik yang kasar/tekanan.
Seiidiki keluhan "rasa terbakar" di bawah gips.
f. Awasi posisi/lokasi cincin p.enyokong bebat. Pertahankan
peninggian ekstremitas yang cedera kecuali dikoniraindikasikan
dengan meyakinkan adanya sindrom kompartemen.
g. Kaji keseluruhan panjang ekstremitas yang cedera untuk
pembengkakan/pembentukan edema. Ukur ekstremitas yang cedera
dan bandingkan dengan yang tak cedera. Perhatikan
penampilan/luasnya hematoma.
h. Perhatikan keluhan nyeri ekstrem untuk tipe cedera atau
peningkatan nyeri pada gerakan pasif ekstremitas, terjadinya
parestesia, tegangan otot/nyeri tekan dengan eritema, dan
perubahan nadi distal. Jangan tinggikan ekstremitas. Laporkan
gejala pada dokter saat itu.
i. Selidiki tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba, contoh penurunan suhu
kulit, dan peningkatan nyeri.
j. Dorong pasien untuk secara rutin latihan jari/sendi distal cedera.
Ambulasi sesegera mungkin.
k. Selidiki nyeri tekan, pembengkakan pada dorsofleksi kaki (tanda
Homan positif).
l. Awasi tanda vital. Perhalikan tanda-tanda pucat/sianosis umum,
kulit dingin, perubahan mental.
 15

m. Tes feses/aspirasi gaster terhadap darah nyata. Perhalikan

perdarahan lanjut pada sisi trauma/injeksi dan perdarahan lerus
menerus dari membran mukosa.

2) Kolaborasi
a. Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi.
b. Bebat/buat spalk sesuai-kebutuhan.
c. Kaji/awasi tekanan intrakompartenien.
d. Siapkan untuk inicrvensi bedah (contoh,
fibuleklomi/fasiotomi)sesuai indikasi.
e. Awasi Hb/Ht, pemcriksaan koagulasi, contoh kadar protrrombin.
f. Berikan warfarin natrium (Coumadin) bila diindikasikan.
g. Berikan kaus kaki antiembolitik/tekanan berurutan scsuai indikasi.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Tn. A usia 53 tahun, masuk pada tanggal 16 Oktober 2018 dengan
diagnosa medis Sups fraktur femur KA ½ proximal., Nomor register
694264, belum menikah, agama islam, suku bangsa Jawa, pendidikan
terakhir SMU, pekerjaan sebagai pegawai swasta, klien tinggal di Jl.ITC
Permata hijau Tw lantau 2 No. 9, kel grogol utara, kec kebayoran lama .
Sumber biaya JKN-BPJS, informasi dari klien, keluarga dan catatan
keperawatan.

2. Resume
Klien datang ke Poliklinik Rs Pelni Jakarta pada tanggal 16 Oktober 2018
pada pukul 10:00 WIB diantar oleh ibunya, dengan keluhan nyeri pada
kaki sebelah kanan, kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan, bengkak
pada paha sebelah kanan, klien mengatakan 1 hari sebelum dibawa ke RS
jatuh terpeleset dikamar mandi saat mau buang air kecil, ditemukan
masalah keperawatan dengan nyeri akut berhubungan dengan gerakan
fragmen tulan, Dilakukan tindakan keperawatan mandiri dengan
memberikan posisi nyaman, mengukur tanda – tanda vital dengan hasil TD
: 124/88 mmHg N : 99x/menit S : 36,9oC RR : 20x/menit SN : 2 SaO2:
98% TB : 155 cm BB : 48 kg. dilakukan tindakan kolaborasi dengan dokter
yaitu memasang infus pda lengan kanan dengan diberikan cairan RL 500cc
14 tpm, memberikan injeksi ketorolac 30 mg melalui intravena, kemudian
dilakukan pemeriksaan EKG, dan melakukan pemerikasaan Lab DPL,
GDS, Ur, Cr, NaKCL, dengan hasil Hematologi = DPL : Hemoglobin 15,3
g/dL ( N. 13,5 – 18 ), Leukosit 10.70 10^3/uL ( N. 5.0 – 10.0 ), Limfosit
14 % ( N. 20-30), MXD (Baso,Eos,Mono) 14% (N. 2-11), Neutrofil 72%
(N.50-70), Trombosit 347 10^3/uL ( N.

16
 17

150 – 450 ), Hematokrit 43.1 % ( N. 38 – 54). Eritrosit 5,09 juta/jull (N.4.5-

5.5), Fungsi Ginjal = Ureum 50 mg/dL ( 16 – 43), Creatinin + eGFR =
Creatinin 1.0 mg/dL ( N. 0.5 – 1.3), eGFR 78 mL/menit/ 1.73 m2 ( N. 60
– 90), Elektrolit = Na 140 mmol/L ( 134 – 146), Kalium 5.2 mmol/L ( N.
3.4 – 4.5), Clorida 102 mmol/L ( N. 96 – 108).

Kemudian pada tanggal 16 Oktober 2018 pada pukul 17:30 WIB klien
dipindahkan dari ruang IGD ke ruang Inap di ruang New Bougenville II,
dari tanggal 16 Oktober 2018 kondisi klien masih lemas, keluhan keluhan
nyeri pada kaki sebelah kanan, kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan,
bengkak pada paha sebelah kanan, maka dilakukan tindakan keperawatan
mandiri yaitu memberikan posisi yang nyaman, mengukur tanda – tanda
vital dengan hasil TD : 124/88 mmHg N : 99x/menit S : 36,8oC RR :
19x/menit SN : 3-5. Dilakukan tindakan Kolaborasi dengan dokter dengan
pemberian cairan Rl 500cc 14tpm/kolf.

Pada tanggal 16 Oktober 2018 pada pukul 19:00 WIB Penulis melakukan
pengkajian kepada Tn. A usia 53 tahun dengan keluhan nyeri pada kaki
masih ada, kaki masih sulit untuk digerakkan, bengkak pada paha sebelah
kanan masih ada, aktivitas dibatu keluarga, klien terpasang cairan infuse
sebelah kanan dengan RL 500cc 14tpm/kolf. mengukur tanda – tanda vital
dengan hasil TD: 120/70mmHg N: 88x/mnt RR : 20x/mnt S : 36.7oC SN:
5-7, BB : 54kg TB : 155cm.

3. Riwayat keperawatan
Riwayat keperawatan sekarang, keluhan utama nyeri pada kaki kanan dan
tidak dapat digerakkan, Kronologis keluhan, faktor pencetusnya terpeleset
saat mau buang air kecil. Timbul keluhan mendadak, lamanya 1 hari,upaya
mengatasinya dibawa kerumah sakit, Riwayat penyakit sebelumnya
Epilepsi, tidak ada riwayat alergi (obat, makanan, hewan ), riwayat
pemakaian obat Vit B12.
Riwayat kesehatan keluarga
 18

Keterangan :
= Perempuan
= Laki - laki
= Garis Perkawinan
= Garis Keturunan
= Tinggal Serumah
= Meninggal
= Klien

Klien anak ketiga dari 3 bersudara, tidak ada riwayat penyakit keluarga
yang menjadi faktor resiko. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota
yang menjadi factor resiko tidak ada. Riwayat psikososial dan spiritual :
orang terdekat dengan klien adalah ibu dan bapak dan pola komunikasi
dalam keluarga baik verbal maupun nonverbal, pembuatan keputusan oleh
keluarga dengan bermusyawarah, kegiatan kemasyarakat tidak ada,
dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah khawatir dan cemas
dengan kesehatan klien, masalah yang mempengaruhi klien adalah tidak
dapat beraktifitas seperti biasa. Mekanisme koping terhadap stres yaitu
dengan tidur, hal yang sangat dipikirkan saat ini kesembuhan penyakitnya,
harapan setelah menjalani perawatan adalah sembuh dan dapat beraktifitas
seperti biasa, klien berharap tidak terulang lagi sakit seperti ini, perubahan
 19

yang dirasakan setelah jatuh sakit aktivitas klien berkurang, tidak dapat
melakukan aktivitas sehari – hari,. sistem kepercayaan klien tidak ada yang
bertentangan dengan kesehatan. Aktifitas / kepercayaan yang dilakukan
adalah berdoa, kondisi rumah yang mempengaruhi klien saat ini rumah
klien ramai.

4. Pengkajian fisik
Pemeriksaan fisik umum : berat badan 54kg, tinggi badan 155 cm, keadaan
umum sedang, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.
Sistem penglihatan : otot-otot mata tidak ada kelainan, posisi mata
simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva
anemis, kornea keruh/berkabut, sklera anikterik, pupil anisokor, otot-otot
mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan kabur, tanda-tanda radang
tidak ada, pemakaian kaca mata tidak ada, pemakaian lensa kotak tidak
ada, reaksi terhadap cahaya positif.
Sistem pendengaran : daun telinga normal, karakteristik serumen tidak
ada, kondisi telinga tengah normal, tidak ada cairan ditelinga, perasaan
penuh ditelinga tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran normal,
tidak ada gangguan keseimbangan dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Sistem wicara normal.
Sistem pernafasan : jalan nafas tidak ada sumbatan, pernafasan normal,
napas tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi 20x/menit,
irama teratur, jenis pernafasan dalam, palpasi dada simetris, suara nafas
Vesikuler, tidak ada nyeri saat bernapas, tidak menggunakan alat bantu
nafas nasal kanul.
Sistem kardiovaskuler : sirkulasi peripher nadi 85x/menit, irama teratur,
denyut kuat, tekanan darah 120/80mmHg, tidak ada distensi vena
jugularis, temperatur kulit hangat, suhu 36.7°c, warna kulit baik, pengisian
kapiler 3 detik, tidak ada edema, sirkulasi jantung kecepatan denyut apical
81/menit. Tidak ada kelainan bunyi jantung,tidak sakit dada.
Sistem hematologi : warna kulit klien tampak pucat, perdarahan tidak ada.
Sistem syaraf pusat : keluhan sakit kepala tidakada, kesadaran compos
mentis, GCS: E=4,M=6,V=5, tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada,
 20

gangguan sistem persyarafan tidak ada, pemeriksaan reflek, reflek

fisiologis normal dan patologis tidak ada.
Sitem pencernaan : gigi ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak
ada stomatitis, lidah tidak kotor, salifa normal, selera makan kurang,
diet/makanan pantangan tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri
daerah perut tidak ada, skala nyeri 0, hepar tidak teraba, abdomen lembek,
lingkar abdomen 84cm, tidak terpasang NGT, pola kebiasaan makan
dirumah 2x sehari.
Eliminasi : bising usus 9x/menit, diare tidak ada, konsistensi feses
setengah padat, warna feses cokelat, tidak ada konstipasi, tidak
menggunakan laxatif, pola kebiasaan BAB dirumah 1x sehari setiap pagi.
Sistem Endokrin : pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, nafas tidak bau
keton, poliuri tidak ada polidipsi tidak ada, poliphagi tidak ada, luka
ganggren tidak ada.
Sitem Urogenital : balance cairan intake 2000ml (infus 800 ml, oral
1200ml), output 1100 ml (urine 700ml, IWL 400ml), perubahan pola
kemih tidak ada, BAK warna kuning jernih, tidak ada distensi kandung
kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang.
Sistem Integumen : turgor kulit tidak elastis, temperatur kulit hangat,
warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, kelainan kulit tidak ada, daerah
kulit pemasangan infus baik, tidak ada memar, merah, panas, edema dan
nyeri, keadaan rambut baik, bersih, pola kebiasaan personal hygiene
dirumah 2x sehari.
Sistem Muskuloskeletal : kesulitan dalam pergerakan ya ada, sakit pada
tulang ada, fraktur ada lokasi daerah femur dekstra kondisi bengkak daerah
patela menjalar ke paha, kelainan bentuk tulang sendi tidak ada, kelainan
struktur bentuk tulang belakang tidak ada, keadaan tonus otot baik,
kekuatan otot

5555 5555
4443 5555

Data tambahan (pemahaman tentang penyakit), klien dan keluarga

mengatakan bahwa klien dan keluarga sudah mengetahui tentang
 21

penyakitnya, namun klien dan keluarga belum mengetahui tentang

komplikasi yang ditimbulkan dan cara perawatan pada luka klien

5. Data penunjang
Pada tanggal 16 Oktober 2018 melakukan pemeriksaan Lab pada pukul
21:40 WIB dengan hasil Hematologi = DPL : Hemoglobin 15,3 g/dL ( N.
13,5 – 18 ), Leukosit 10.70 10^3/uL ( N. 5.0 – 10.0 ), Limfosit 14 % ( N.
20-30), MXD (Baso,Eos,Mono) 14% (N. 2-11), Neutrofil 72% (N.50-70),
Trombosit 347 10^3/uL ( N. 150 – 450 ), Hematokrit 43.1 % ( N. 38 – 54).
Eritrosit 5,09 juta/jull (N.4.5-5.5), Fungsi Ginjal = Ureum 50 mg/dL ( 16
– 43), Creatinin + eGFR = Creatinin 1.0 mg/dL ( N. 0.5 – 1.3), eGFR 78
mL/menit/ 1.73 m2 ( N. 60 – 90), Elektrolit = Na 140 mmol/L ( 134 – 146),
Kalium 5.2 mmol/L ( N. 3.4 – 4.5), Clorida 102 mmol/L ( N. 96 – 108).
Pada tanggal 17 pukul 17:30 dilakukan pemeriksaan ct-scan dengan hasil
non kontras tampak retakan pada tulang femur dekstra1/3 tengah ad axim
cum contfactionum yang terpasang gANs spalk, kedudukan kurang sejajar.

6. Penatalaksanaan terapi
a. Injeksi
1) Ketorolac 30 mg/2ml (3x/hari)
2) Ranitidine 50 mg/2ml (3x/hari)
3) Cefotaxcime 2 gram (3x/hari)
b. Oral
1) Kalitake 1 sct ( 1x/hari)
c. Terapi cairan
Rl 500cc 14tpm/kolf
d. Diit
Nasi 1700 NON DM L/P CINC

7. Data focus
Data subyekif
 22

Klien mengatakan nyeri pada kaki kaki kaki kanan dan sulit untuk
digerakkan, sempat terpeleset dikamar mandi saat mau buang air kecil,
klien mengatakan kurang nafsu makan, BB sebelum masuk rumah sakit 54
kg, keluarga klien mengatakan klien mempunyai penyakit epilepsy,
keluarga klien mengatakan klien tidak mampu berdiri setelah jatuh
terpeleset, skala nyeri 3-5,

Data obyektif
Klien tampak meringis kesakitan, konjungtiva anemis, mukosa bibir
kering,turgor kulit tidak elastisklien tampak lemas, mual muntah tidak ada,
bb setelah sakit 52kg, adl klien dibantu oleh keluarga dan perawat,
Kesadaran umum klien compos mentis GCS : E : 4 M : 6 V : 5, paha kanan
klien tampak bengkak, pucat, klien hanya berbaring ditempat tidur, TTV :
TD: 120/80mmHg N: 88x/mnt RR : 20x/mnt S : 36.7oC,
Hasil lab hasil Hematologi = DPL :Leukosit 10.70 10^3/uL ( N. 5.0 – 10.0
), Limfosit 14 % ( N. 20-30), Neutrofil 72% (N.50-70). Eritrosit 5,09
juta/jull (N.4.5-5.5), Ureum 50 mg/dL ( 16 – 43), Elektrolit = Na 139
mmol/L ( 134 – 146), Kalium 5.4 mmol/L ( N. 3.4 – 4.5), Clorida
111mmol/L ( N. 96 – 108).

Hasil Ct-Scan tampak retakan pada tulang femur dekstra 1/3 tengah ad
axim cum contfactionum yang terpasang gANs spalk, kedudukan kurang
sejajar
8. Analisa data
No. Data Masalah Etiologi
1. Data Subyektif Nyeri akut Terputusnya
Klien mengatakan spasme otot
nyeri pada kaki kanan
dan sulit untuk
digerakkan, sempat
terpeleset dikamar
mandi saat buang air
kecil, keluarga klien
 23

mengatakan klien tidak

mampu berdiri setelah
jatuh terpeleset, skala
nyeri 3-5

Data Obyektif
Klien tampak meringis
kesakitan, adl klien
dibantu oleh keluarga
dan perawat,
Kesadaran umum klien
compos mentis, pucat,
klien hanya berbaring
ditempat tidur GCS : E
: 4 M : 6 V : 5, paha
kanan klien tampak
bengkak, Hasil Ct-Scan
tampak retakan pada
tulang femur dekstra
1/3 tengah ad axim
cum contfactionum
yang terpasang gANs
spalk, kedudukan
kurang sejajar, TTV :
TD: 120/80mmHg N:
2. 88x/mnt RR : 20x/mnt
S : 36.7oC, Ketidakseimbangan Menurunnya
kebutuhan nutrisi nafsu makan
Data Subyektif kurang dari
klien mengatakan kebuhan tubuh
kurang nafsu makan,
BB sebelum masuk
 24

rumah sakit 54 kg,

keluarga klien
mengatakan klien
mempunyai penyakit
epilepsy

Data Subyektif
klien tampak lemas,
mual muntah tidak
ada, BB setelah sakit
52 kg, pucat, klien
hanya berbaring
ditempat tidur, TTV :
TD: 120/70mmHg N:
3. 88x/mnt RR : 20x/mnt
S : 36.7oC, Ketidakseimbangan Intake inadekuat
kebutuhan volume
cairan kurang dari
Data subyektif kebutuhan tubuh
Klien mengatakan
minum habis 1200cc

Data obyektif
konjungtiva anemis,
mukosa bibir kering,
klien tampak lemas,
mual muntah tidak
ada, balance cairan
intake 2000ml (infus
800 ml, oral 1200ml),
output 1100 ml (urine
700ml, IWL 400ml),
turgor kulit tidak
 25

elastic, Elektrolit = Na
139 mmol/L ( 134 –
146), Kalium 5.4
4. mmol/L ( N. 3.4 – 4.5),
Clorida 111mmol/L ( Kerusakan Nyeri/
N. 96 – 108). mobilitas fisik ketidaknyamanan

Data subyektif
Klien mengatakan
nyeri pada kaki kanan
dan sulit untuk
digerakkan, skala nyeri
3-5

Data Obyektif
Klien tampak meringis
kesakitan, adl klien
dibantu oleh keluarga
dan perawat, klien
hanya berbaring
ditempat tidur GCS : E
: 4 M : 6 V : 5, paha
kanan klien tampak
bengkak, Hasil Ct-
Scan tampak retakan
pada tulang femur
dekstra 1/3 tengah ad
axim cum
contfactionum yang
terpasang gANs spalk,
kedudukan kurang
sejajar, TTV : TD:
120/70mmHg N:
 26

88x/mnt RR : 20x/mnt
S : 36.7oC,

B. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya spasme otot
2. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan menurunnya nafsu makan
3. Ketidakseimbangan kebutuhan volume cairan kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake inadekuat
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidaknyamanan.

C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya spasme otot
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang
Kriteria Hasil:
a. klien mampu mengontrol nyeri, mampu menggunakan tehnik
relaksasi untuk mengurangi nyeri,
b. melaporkan bahwa nyeri berkurang/ hilang,
c. menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
d. Menunjukkan ekspersi wajah yang tenang

Rencana tindakan
a. Monitor TTV (TD,N,RR,S)
b. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
c. monitor keadaan umum klien
d. monitor skala nyeri
e. intruksi dokter operasi jika hb >10 g/dl
f. berikan obat sesuai indikasi katerolac 3x30 mg IV pada pukul
(06:00,12:00,18:00
 27

Pelaksanaan keperawatan
Tanggal 18 oktober 2018
Pada pukul 07:35 mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam hasil : klien
mampu melakukan tehnik relaksasi nafas dalam, pukul 11:00
Mengobservasi ttv hasil TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR 19x/menit, S
36,8oc, pukul 11:00 Monitoring skala nyeri hasil skala nyeri 5, pukul
12:00 Memberikan obat katerolac 30 mg(iv),ranitidine 50 mg (iv),
cefotaxcime 2 gr (iv), hasil obat masuk dengan lancar, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit,
S 36,7oc, pukul 16:00 Monitoring skala nyeri hasil:4-5, pukul 18:00
Memberikan obat katerolac 30mg(iv), ranitidine 50 mg (iv), cefotaxcime
2gr(iv) hasil:obat masuk dengan lancar, pukul 19:15 Monitoring keadaan
umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah nafsu makan, lidah terasa
pahit, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis, mukosa bibir kering,
konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien belum mampu untuk
melakukan mobilisasi

Tanggal 19 oktober 2018

Pukul 11:00 Mengobservasi ttv hasil TD:120/90mmHg, N,85x/menit, RR
20x/menit, S 36,8oc, pukul 11:00 monitoring skala nyeri hasil skala nyeri
4, pukul 12:00 Memberikan obat katerolac 30 mg(iv),ranitidine 50 mg (iv),
cefotaxcime 2 gr (iv), hasil obat masuk dengan lancar, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit,
S 36,6oc, pukul 16:00 monitoring skala nyeri hasil skala nyeri 4, pukul
18:00 Memberikan obat katerolac 30mg(iv), ranitidine 50 mg (iv),
cefotaxcime 2gr(iv) hasil:obat masuk dengan lancar, pukul 19:30
Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah nafsu
makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien
mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis,
mukosa lembab, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien sudah
mampu melakukan mobilisasi secara bertahab dengan bantuan keluarga
dan perawat
 28

Tanggal 20 oktober 2018

Pukul 11:00 Mengobservasi ttv hasil TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR
19x/menit, S 36,8oc, pukul 11:00 Monitoring skala nyeri hasil skala nyeri
4, pukul 12:00 Memberikan obat katerolac 30 mg(iv),ranitidine 50 mg (iv),
cefotaxcime 2 gr (iv), hasil obat masuk dengan lancar, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit,
S 36,7oc, pukul 16:00 Monitoring skala nyeri hasil: skala nyeri 4, pukul
18:00 Memberikan obat katerolac 30mg(iv), ranitidine 50 mg (iv),
cefotaxcime 2gr(iv) hasil:obat masuk dengan lancar, pukul 19:15
Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah nafsu
makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien
mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis,
mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien
belum mampu untuk melakukan mobilisasi, pukul 20:15 Intruksi rencana
operasi jika HB >10 hasil HB masih 10,5 g/dl

Evaluasi keperawatan
Tanggal 18 Oktober 2018
Pukul 20:30
S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan,
O : TTV: TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR 19x/menit, S 36,8oc,
klien mampu melakukan tehnik relaksasi nafas dalam,
skala nyeri 4-5
keadaan umum composmetis
klien tampak lemas dan meringis kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a. Monitoring TTV (TD,N,RR,S)
b. monitoring keadaan umum klien
c. monitoring skala nyeri
d. berikan obat sesuai indikasi katerolac 3x 30 mg IV pada pukul
(06:00,12:00,18:00)
e. intruksi dokter operasi jika HB >10 g/dl
 29

Tanggal 19 Oktober 2018

Pukul 22:30
S: klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan
O:Mengobservasi ttv hasil TD:120/90mmHg, N,85x/menit, RR 20x/menit,
S 36,8oc, skala nyeri 4,
klien tampak lemas dan meringis kesakitan, KU compos metis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervesi
a. Monitoring TTV (TD,N,RR,S)
b. monitoring keadaan umum klien
c. monitoring skala nyeri
d. berikan obat sesuai indikasi katerolac 3x 30 mg IV pada pukul
(06:00,12:00,18:00)
e. intruksi dokter operasi jika HB >10 g/dl

Tanggal 20 oktober 2018

Pukul 20:30
S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan
O:Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR
19x/menit, S 36,7oc, Skala nyeri 4,
klien tampak lemas dan meringis kesakitan, KU compos metis
A : masalah teratasi sebagia
P : intervensi dihentikan klien pindah keruang ICU

2. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan berkurangnya nafsu makan
Tujuan : setelah dilakkukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan intake adekuat
Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
b. Berat badan dalam batas normal
c. Adanya peningkatan berat badan

Rencana tindakan
 30

a. Observasi TTV (TD,N,S,RR)

b. Monitor intake makanan
c. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake melalui oral
d. Monitor keadaan umum klien
e. Berikan transfuse darah sesuai instruksi dokter
f. Mengambil sempel darah sesuai instrusksi dokter
g. Monitor hasil lab
h. Berikan obat ranitidine 3x50 mg IV, pada pukul (06:00,12:00,18:00)

Pelaksanaan keperawatan
Pada tanggal 18 oktober 2018
Pukul 07:30 Monitoring intake makan klien hasil: klien makan habis 5
sendok makan, pukul 07:40 Menganjurkan klien untuk meningkatkan
intake makanan melalui oral hasil:klien dan keluarga mampu mengetahui
pentingnnya peningkatan intake yang dibutuhkan klien, pukul 09:00
Mengambil sempel darah pt aptt hasil: sempel darah berhasil diambil,
pukul 11:00 Mengobservasi ttv hasil TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR
19x/menit, S 36,8oc, pukul 12:00 Memberikan obat katerolac 30
mg(iv),ranitidine 50 mg (iv), cefotaxcime 2 gr (iv), hasil obat masuk
dengan lancar, pukul 13:45 Monitoring intake makanan klien
hasil:keluarga klien mengatakan klien makan habis ½ porsi, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit,
S 36,7oc , pukul 17:00 Memberikan transfusi darah prc 300cc hasil: darah
masuk dengan lancar, pukul 18:00 Memberikan obat katerolac 30mg(iv),
ranitidine 50 mg (iv), cefotaxcime 2gr(iv) hasil:obat masuk dengan lancar,
pukul 19:15 Monitoring intake makan hasil:klien makan habis ½ porsi,
pukul 19:15 Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan
mual, tidah nafsu makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan
meringis kesakitan,klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki
kanan, KU compos metis, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor
kulit tidak elastis, klien belum mampu untuk melakukan mobilisasi, pukul
20:15 Monitoring hasil lab hasil : HB 8,5 g/dl

Tanggal 19 oktober 2018

 31

Pukul 07:30 Monitoring intake makan klien hasil: klien makan habis ½
porsi, pukul 09:00 Mengambil sempel darah pt aptt hasil: sempel darah
berhasil diambil, pukul 11:00 Mengobservasi ttv hasil TD:120/90mmHg,
N,85x/menit, RR 20x/menit, S 36,8oc, pukul 12:00 Memberikan obat
katerolac 30 mg(iv),ranitidine 50 mg (iv), cefotaxcime 2 gr (iv), hasil obat
masuk dengan lancar, pukul 13:45 Monitoring intake makanan klien
hasil:keluarga klien mengatakan klien makan habis ½ porsi, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit,
S 36,6oc , pukul 18:00 Memberikan obat katerolac 30mg(iv), ranitidine 50
mg (iv), cefotaxcime 2gr(iv) hasil:obat masuk dengan lancar, pukul 19:15
Monitoring intake makan hasil:klien makan habis ½ porsi, pukul 19:30
Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah nafsu
makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien
mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis,
mukosa lembab, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien sudah
mampu melakukan mobilisasi secara bertahab dengan bantuan keluarga
dan perawat

Tanggal 20 oktober 2018

Pukul 07:30 Monitoring intake makan klien hasil: klien makan habis 1
porsi, pukul 08:00 Mengambil sempel darah pt aptt hasil: sempel darah
berhasil diambil, pukul 11:00 Mengobservasi ttv hasil TD:130/90mmHg,
N,83x/menit, RR 19x/menit, S 36,8oc, pukul 12:00 Memberikan obat
katerolac 30 mg(iv),ranitidine 50 mg (iv), cefotaxcime 2 gr (iv), hasil obat
masuk dengan lancar, pukul 14:00 Monitoring intake makanan klien
hasil:keluarga klien mengatakan klien makan habis 1 porsi, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit,
S 36,7oc, pukul 16:30 Mengecek hasil lab hasil: Hb:10,5 g/dl, pukul 18:00
Memberikan obat katerolac 30mg(iv), ranitidine 50 mg (iv), cefotaxcime
2gr(iv) hasil:obat masuk dengan lancar, pukul 18:30 Memberikan transfusi
darah prc 300cc hasil: darah masuk dengan lancar, daerah sekitar
pemasangan infuse baik tidak ada tanda-tanda infeksi, pukul 19:15
Monitoring intake makan hasil:klien makan habis 1 porsi, pukul 19:15
Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan mual, nafsu
 32

makan sudah meningkat, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien

mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis,
mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien
belum mampu untuk melakukan mobilisasi.

Evaluasi keperawatan
Tanggal 18 oktober 2018
Pukul 20:30
S : klien mengatakan mual, nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit,
keluarga klien mengatakan klien makan habis ½ porsi
O : TTV: TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR 19x/menit, S 36,8oc,
klien dan keluarga mampu mengetahui pentingnnya peningkatan
intake yang diburuhkan klien
klien diberikan transfuse darah prc 300cc, hasil lab hb 8,5 g/dl, klien
tampak lemas, pucat, keadaan umum klien compos metis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a. Observasi TTV (TD,N,S,RR)
b. Monitor intake makanan
c. Monitor keadaan umum klien
d. Berikan transfuse darah sesuai instruksi dokter
e. Mengambil sempel darah sesuai instrusksi dokter
f. Monitor hasil lab
g. Berikan obat ranitidine 3x50 mg IV, pada pukul (06:00,12:00,18:00)

Tanggal 19 oktober 2018

Pukul 22:30
S : klien mengatakan mual, tidah nafsu makan, lidah terasa pahit, keluarga
klien mengatakan klien makan habis ½ porsi
O : TTV TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit, S 36,6oc, klien
tampak lemas, pucat, keadaan umum klien compos metis
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Observasi TTV (TD,N,S,RR)
 33

b. Monitor intake makanan

c. Monitor keadaan umum klien
d. Berikan transfuse darah sesuai instruksi dokter
e. Mengambil sempel darah sesuai instrusksi dokter
f. Monitor hasil lab
g. Berikan obat ranitidine 3x50 mg IV, pada pukul
(06:00,12:00,18:00)

Tanggal 20 oktober 2018

Pukul 20:30
S : keluarga klien mengatakan klien makan habis 1 porsi, mual masih ada,
nafsu makan sudah mulai menigkat
O : Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR
19x/menit, S 36,7oc, klien tampak lemas, pucat,
Hasil lab HB10,5 g/dl
Memberikan transfuse darah prc 300 cc
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan klien dipindahkan keruang ICU

3. Ketidakseimbangan kebutuhan volume cairan kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24jam
diharapkan kenbutuhan cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
b. Turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
c. TTV dalam batas normal

Rencana Tindakan
a. Observsai TTV (TD,N,S,RR)
b. Monitor keadaan umum klien
c. Dorong klien untuk meningkatkan intake cairan melalui oral
d. Monitoring intake output cairan
 34

e. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter, RL 500 cc,14 tpm/kolf

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 18 oktober 2018
Pukul 08:05 Memberikan cairan RL 500cc 14tpm/kolf hasil infuse
menetes dengan lancar, pukul 08:30 Monitoring intake ouput cairan
hasil:intake oral 1000 cc parenteral 300 cc, ouput urine 600 cc, pukul 09:10
Dorong klien untuk meningkatkan intake cairan melalui oral, hasil: klien
dan keluarga mampu mengerti tentang pentingnya kebutuhan cairan, pukul
11:00 Mengobservasi ttv hasil TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR
19x/menit, S 36,8oc, pukul 16:00 Mengobservasi TTV hasil TD
125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit, S 36,7oc , pukul 19:15
Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah nafsu
makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien
mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis,
mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien
belum mampu untuk melakukan mobilisasi, pukul 20:00 Memberikan
cairan infuse RL 500cc 14 tmp/kolf hasil:infuse menetes dengan lancar,
daerah sekitas pemasangan infuse baik tidak ada tanda-tanda infeksi

Tanggal 19 oktober 2018

Pukul 08:05 Memberikan cairan RL 500cc 14tpm/kolf hasil infuse
menetes dengan lancar, pukul Monitoring intake ouput cairan hasil:intake
oral 1500 cc parenteral 1000 cc, ouput urine 1500 cc, pukul 11:00
Mengobservasi ttv hasil TD:120/90mmHg, N,85x/menit, RR 20x/menit, S
36,8oc, pukul 16:00 Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N
85x/menit, RR 20x/menit, S 36,6oc, pukul 19:30 Monitoring keadaan
umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah nafsu makan, lidah terasa
pahit, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis, mukosa lembab,
konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien sudah mampu
melakukan mobilisasi secara bertahab dengan bantuan keluarga dan
perawat, pukul 20:00 Memberikan cairan infuse RL 500cc 14 tmp/kolf
 35

hasil:infuse menetes dengan lancar, daerah sekitas pemasangan infuse baik

tidak ada tanda-tanda infeksi

Tanggal 20 oktober 2018

Pukul 07:40 Memberikan cairan RL 500cc 14tpm/kolf hasil infuse
menetes dengan lancar, daerah sekitar pemasangan infuse baik, tidak ada
tanda-tanda infeksi, pukul 07:45 Monitoring intake ouput cairan
hasil:intake oral 1700 cc parenteral 1000 cc, ouput urine 1400 cc, pukul
11:00 Mengobservasi ttv hasil TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR
19x/menit, S 36,8oc, pukul 16:00 Mengobservasi TTV hasil TD
125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit, S 36,7oc, pukul 19:15
Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah nafsu
makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan meringis kesakitan,klien
mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU compos metis,
mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien
belum mampu untuk melakukan mobilisasi, pukul 20:00 Memberikan
cairan infuse RL 500cc 14 tmp/kolf hasil:infuse menetes dengan lancar,
daerah sekitas pemasangan infuse baik tidak ada tanda-tanda infeksi

Evaluasi keperawatan
Tanggal 18 Oktober 2018
Pukul 20:30
S : klien mengatakan minum 1000cc, klien dan keluarga mampu mengerti
tentang pentingnya kebutuhan cairan
O : intake parenteral 300cc, outpute, urine 600 cc TTV: TD:130/90mmHg,
N,83x/menit, RR 19x/menit, S 36,8oc
Klien tampak lemas, KU compos metis, mukosa bibir kering,
konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastic
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a. Observsai TTV (TD,N,S,RR)
b. Monitor keadaan umum klien
c. Monitoring intake output cairan
 36

d. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter, RL 500 cc,14 tpm/kolf

Tanggal 19 Oktober 2018

Pukul 20:30
S : klien mengatakan minum 1500 cc
O : intake oral 1500 cc parenteral 1000 cc, ouput urine 1500 cc,
TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit, S 36,6oc
KU compos metis, mukosa lembab, konjungtiva anemis, turgor kulit
tidak elastic
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
a. Observsai TTV (TD,N,S,RR)
b. Monitor keadaan umum klien
c. Monitoring intake output cairan
d. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter, RL 500 cc,14 tpm/kolf

Tanggal 20 Oktober 2018

Pukul 20:30
S : keluarga klien mengatakan klien minum 1700 cc
O : intake oral 1700 cc parenteral 1000 cc, ouput urine 1400 cc
TTV: TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit, S 36,7oc
KU compos metis, mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis, turgor
kulit tidak elastic
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan klien dipindahkan keruang ICU

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidaknyamanan.

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien merasa nyaman
Kriteria hasil :
a. klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. mengerti tujuan dari peningkatan
 37

Rencana Tindakan
a. observasi TTV (TD,N,RR,S)
b. monitor kemampuan klien dalam mobilisasi
c. monitor keadaan umum klien
d. ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 18 Oktober 2018
Pukul 10:00 Monitoring kemampuan klien dalam mobilisasi hasil, klien
masih belum mampu untuk mobilisasi dikarenakan masih merasakan
nyeri pada kaki kanannya, pukul 11:00Mengobservasi ttv hasil
TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR 19x/menit, S 36,8oc pukul 13:45
Mengajarkan klien untuk merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan hasil: klien belum mampu melakukan mobilisasi, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR
19x/menit, S 36,7oc, pukul 19:15 Monitoring keadaan umum klien hasil,
klien mengatakan mual, tidah nafsu makan, lidah terasa pahit, klien
tampak lemas dan meringis kesakitan,klien mengatakan masih merasakan
nyeri pada kaki kanan, KU compos metis, mukosa bibir kering,
konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis, klien belum mampu untuk
melakukan mobilisasi

Tanggal 19 Oktober 2018

Pukul 09:10 Monitoring kemampuan klien dalam mobilisasi hasil,
keluarga klien mengatakan klien sudah mampu miring kanan miring kiri
dengan bantuan keluarga,pukul 11:00 Mengobservasi ttv hasil
TD:120/90mmHg, N,85x/menit, RR 20x/menit, S 36,8oc, pukul 13:45
Mengajarkan klien untuk merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan hasil: klien sudah mampu miring kanan miring kiri dengan
bantuan keluarga dan perawat, pukul 16:00 Mengobservasi TTV hasil TD
125/80mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit, S 36,6oc pukul 19:30
Monitoring keadaan umum klien hasil, klien mengatakan mual, tidah
 38

nafsu makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan meringis
kesakitan,klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU
compos metis, mukosa lembab, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak
elastis, klien sudah mampu melakukan mobilisasi secara bertahap dengan
bantuan keluarga dan perawat

Tanggal 20 Oktober 2018

Pukul 08:30 Monitoring kemampuan klien dalam mobilisasi hasil,
keluarga klien mengatakan klien hanya mampu miring kiri, pukul 11:00
Mengobservasi ttv hasil TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR 19x/menit,
S 36,8oc pukul 14:00 Mengajarkan klien untuk merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan hasil: klien belum mampu melakukan
mobilisasi dengan bantuan keluarga dan perawat, pukul 16:00
Mengobservasi TTV hasil TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR
19x/menit, S 36,7oc, pukul 19:15 Monitoring keadaan umum klien hasil,
klien mengatakan mual,
tidah nafsu makan, lidah terasa pahit, klien tampak lemas dan meringis
kesakitan,klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kanan, KU
compos metis, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak
elastis, klien belum mampu untuk melakukan mobilisasi

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 18 Oktober 2018
Pukul 20:00
S : klien mengatakan masih merasakan sakit pada kaki kanan
O : TTV: TD:130/90mmHg, N,83x/menit, RR 19x/menit, S 36,8oc
Klien belum mampu melakukan mobilisasi
klien masih belum mampu untuk mobilisasi dikarenakan masih
merasakan nyeri pada kaki kanannya
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a. observasi TTV (TD,N,RR,S)
b. monitor kemampuan klien dalam mobilisasi
c. monitor keadaan umum klien
 39

d. ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

Tanggal 19 Oktober 2018

Pukul 20:30
S : keluarga klien mengatakan klien sudah mampu miring kiri dengan
bantuan keluarga
O : TTV: TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit, S 36,6oc
klien sudah mampu miring kiri dengan bantuan keluarga dan perawat
Klien tampak meringis kesakitan,klien mengatakan masih merasakan
nyeri pada kaki kanan, KU compos metis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
a. observasi TTV (TD,N,RR,S)
b. monitor kemampuan klien dalam mobilisasi
c. monitor keadaan umum klien

Tanggal 20 Oktober 2018

Pukul 20:30
S : keluarga klien mengatakan klien hanya mampu miring kiri
O : klien mampu melakukan mobilisasi dengan bantuan keluarga dan
perawat
TD 125/80mmHg, N 85x/menit, RR 19x/menit, S 36,7oc
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan klien dipindahkan keruang ICU
 BAB IV
PEMBAHASAN
Pada Bab ini penulis akan membahas kesenjangan antara teori dengan kasus yang
penulis dapatkan dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. A dengan
usia 53 tahun dengan sups fraktur femur KA 1/3 proximal, Nomor register 694264
di Ruang New Bougenville II Rumah Sakit Pelni Jakarta yang dilakukan dari
tanggal 17 sampai 20 Oktober 2018 melalui asuhan keperawatan mulai dari
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan
Pada tahap pengkajian etiologi pada teori yaitu faktor traumatik. Sedangkan pada
kasus sesuai disebabkan karena faktor traumatik yang di sebabkan oleh
kecelakaan.

Manifestasi Klinik yang terdapat pada teori yaitu nyeri,deformitas, memar,

kehilangan fungsi Sedangkan manifestasi klinik pada kasus fraktur vetebra yaitu
nyeri,memar,kehilangan fungsi.
Pemeriksaan diagnostik yang ada pada teori yaitu Pemeriksaan ronsen :
menentukan lokasi, luasnya fraktur/ trauma.Scan tulang, tomogram, CT skan
memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
jaringan lunak.Arteriogram dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.Hitung
darah lengkap hemokrit mungkin meningkat / menurun, peningkatan sel darah
putih.Kreatinine trauma otot meningkatkan beban kreatinine untuk klirens
ginjal.Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah tranfusi
multiple / cedera hati. Sedangkan pemeriksaan diagnostik yang ada pada teori
tetapi tidak ada pada kasus yaitu Scan tulang, Arteriogram.

Penatalaksanaan medis secara konservatif pada teori yaitu farmakoterapi dan

non farmakoterapi. Farmakoterapi yang ada pada teori dan ditemukan pada

40
 41

kasus yaitu obat penenang seperti keterolac karena klien mesering mengeluh
nyeri. edangkan non farmakotrapi yang ada pada teori dan terdapat pada kasus
yaitu Imobilisai adalah tindakan mempertahankan atau menahan fragmen fraktur
tersebut selama penyembuhan

Faktor pendukung yang penulis dapatkan pada saat pengkajian yaitu adanya
informasi yang cukup mengenai keadaan klien sendiri yang sangat kooperatif
dan juga terbuka pada perawat sehingga memudahkan penulis dalam melakukan
observassi, wawancara dan pemeriksaan fisik. Dalam pengkajian penulis tidak
menemukan hambatan yang sangat berarti karena data yang diperoleh sudah
cukup untuk membuat asuhan keperawatan tahap selanjutnya.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori ada 8 sedangkan pada kasus ada
5 diagnosa keperawatan. 4 diagnosa keperawatan pada teori sesuai dengan kasus
yaitu trauma b/d kehilangan integritas tulang (fraktur), nyeri b/d cedera jaringan
lunak. penurunan mobilitas fisik b/d kerusakan kerangka neuromuskuler dan
resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan tubuh.1 diagnosa
keperawatan yang ada pada kasus dan tidak tercantum pada teori yaitu gangguan
citra tubuh b/d kelumpuhan. Sedangkan 3 diagnosa keperawatan yang terdapat
pada teori dan tidak ada pada kasus yaitu Resti disfungsi neurovaskuler primer
berhubungan dengan penurunan / interupsi aliran darah, Resti kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah Kurang
pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
salah interpretasi informasi.

Faktor pendukung yang penulis dapatkan adalah adanya data yang mendukung
untuk menegakkan diagnosa keperawatan karena keluhan klien sesuai tanda dan
gejala yang sesuai pada teori, sedangkan faktor penghambat tidak di temukan
pada penulis.
 42

C. Perencanaan Keperawatan
Pada tahap trauma b/d kehilangan integritas tulang (fraktur), nyeri b/d cedera
jaringan lunakpenurunan mobilitas fisik b/d kerusakan kerangka neuromuskuler
dan resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan tubuh.

Diagnosa pertama: trauma b/d kehilangan integritas tulang (fraktur Tujuan dan
kriteria hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan sesuai antara
teori dan kasus yaitu pertahankan tirah baring,beri sokongan di bawah fraktur
bila bergerak,sokong fraktur dengan bantal/guling,pertahakan posisi yang netral
pada bagian yang sakit,traksi/pertahanakan posisi..

Diagnosa kedua: Gangguan ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi b/d anoreksia.

Tujuan dan kriteria hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan
sesuai antara teori dan kasus yaitu Kaji luas dan keadaan luka serta proses
penyembuhan, Berikan posisi yang nyaman yang mengurangi tekanan pada luka,
Anjurkan klien kelurgan klien untuk menjaga area luka agar tetap bersih dan
kering, Kaji adanya sianosis atau tidak.

Diagnosa kedua: nyeri b/d cedera jaringan lunak. Tujuan dan kriteria hasil pada
kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan sesuai antara teori dan kasus
yaitu pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring,tinggikan
tempat tidur evaluasi keluahan nyeri ketidaknyamanaan lokasi karateristik,beri
posisi nyaman,kaji nyeri yang tiba-tiba.

Diagnosa ketiga: penurunan mobilitas fisik b/d kerusakan kerangka

neuromuskuler. Tujuan dan kriteria hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori
dan perencanaan sesuai antara teori dan kasus yaitu kaji derajat
imobilisasi,pertahakan persepsi pasien terhadap imobilisasi,dorong penggunaan
latihan isomatik,posisikan terlentang secara periodik,bantu mobilisasi,ubah
posisi secara periodik.

Diagnosa keempat: Resiko tinggi infeksi b/d trauma jaringan. Tujuan dan
kriteria hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan sesuai antara
teori dan kasus yaitunspeksi kulit untuk adanya iritasi / robekan kontinuitas.Kaji
 43

sisi kulit. Perhatikan keluhan peningkatan nyeri, adanya edema dan

eritema.Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh sisi insersi.Selidiki nyeri tiba
– tiba / keterbatasan gerakan dengan edema local.Berikan obat sesuai indikasi :
antibiotic intravena, tetanus toksoid.

Diagnosa kelima: Gangguan harga diri b/d kelumpuhan. Tujuan dan kriteria
hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan sesuai antara teori
dan kasus yaitudorong ekspresi ketakutan,perasaan negatif,kaji drajat
dukungan,dorong partisipasi dalam aktivitas sehari-hari,berikan lingkungan
yang terbuka,perhatikan prilaku menarik diri.
Namun penulis mendapatkan kesenjangan pada tahap perencanaan. Ada 1
diagnosa yang tidak sesuai dengan kasus yaitu gangguan harga diri b/d
kelumpuhan .

D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan keperawatan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yaitu untuk diagnosa Diagnosa pertama: trauma b/d kehilangan integritas tulang
fraktur Tujuan dan kriteria hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori dan
perencanaan sesuai antara teori dan kasus yaitu pertahankan tirah baring,beri
sokongan di bawah fraktur bila bergerak,sokong fraktur dengan
bantal/guling,pertahakan posisi yang netral pada bagian yang
sakit,traksi/pertahanakan posisi.

Diagnosa kedua: nyeri b/d cedera jaringan lunak. Tujuan dan kriteria hasil pada
kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan sesuai antara teori dan kasus
yaitu pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring,tinggikan
tempat tidur evaluasi keluahan nyeri ketidaknyamanaan lokasi karateristik,beri
posisi nyaman,kaji nyeri yang tiba-tiba.

Diagnosa ketiga: penurunan mobilitas fisik b/d kerusakan kerangka

neuromuskuler. Tujuan dan kriteria hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori
dan perencanaan sesuai antara teori dan kasus yaitu kaji derajat
imobilisasi,pertahakan persepsi pasien terhadap imobilisasi,dorong penggunaan
 44

latihan isomatik,posisikan terlentang secara periodik,bantu mobilisasi,ubah

posisi secara periodik.

Diagnosa keempat: Resiko tinggi infeksi b/d trauma jaringan. Tujuan dan
kriteria hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan sesuai antara
teori dan kasus yaitunspeksi kulit untuk adanya iritasi / robekan kontinuitas.Kaji
sisi kulit. Perhatikan keluhan peningkatan nyeri, adanya edema dan
eritema.Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh sisi insersi.Selidiki nyeri tiba
– tiba / keterbatasan gerakan dengan edema local.Berikan obat sesuai indikasi :
antibiotic intravena, tetanus toksoid.

Diagnosa kelima: Gangguan harga diri b/d kelumpuhan. Tujuan dan kriteria
hasil pada kasus sudah sesuai dengan teori dan perencanaan sesuai antara teori
dan kasus yaitudorong ekspresi ketakutan,perasaan negatif,kaji drajat
dukungan,dorong partisipasi dalam aktivitas sehari-hari,berikan lingkungan
yang terbuka,perhatikan prilaku menarik diri.

E. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap evaluasi keperawatan dari 5 diagnosa didapatkan 5 diagnosa
keperawatan yang ada pada kasus tujuan belum tercapai. Trauma b/d kehilangan
integritas tulang (fraktur) dapat dibuktikan dengan nyeri pada panggul dengan
skala nyeri 5,kedua kaki kaku dan tidak dapat di gerakan,pemeriksaan radiologi
dengan hasil densitas tulang menurun dengan trabekulasi kasar tampak kompresi
vetebra.TTV TD 142/80 mmHg N 102x/menit RR 21x/menit S 37,8 c .

Nyeri b/d cedera pada jaringan lunak. Dapat dibuktikan dengan skala nyeri 5
klien terlihar meringis,menggunakan korset.

Kerusakn mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler. Dapat dibuktikan

dengan aktivitas di bantu,kaki tidak dapat di gerakan dan kaku, .TTV TD 150/80
mmHg N 85 x/menit RR 19 x/menit S 37,8 C.

Resiko tinggi infeksi b/d trauma jaringan. Dapat dibuktikan dengan Klien masih
pusing,mual hasil laboratorium 15.70 103/ul.
 45

Gangguan harga diri /citra tubuh b/d kelumpuhan di dapatkan bahawa klien
mulai menerima keadaanya dan mau di ajak berinteraksi.
 BAB V

PENUTUP

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan dari tanggal 17 sampai 19 Oktober

2018, pada klien Tn. A dengan fraktur femur dekstra di ruang New Bougenville II
Rumah Sakit Pelni Jakarta. Maka penulis akan mengambil kesimpulan dan
memberikan saran yang dapat diterima oleh pembaca.

A. KESIMPULAN
Setelah penulis melakukan pengkajian pada Tn. A penulis menemukan masalah
kesehatan yaitu Fraktur Femur Dektra yang disebabkan oleh factor terpeleset,
dengan tanda dan gejala yang dirasakan klien nyeri pada kaki sebelah kanan, kaki
sebelah kanan tidak dapat digerakkan, bengkak pada paha sebelah kanan, klien
mengatakan 1 hari sebelum dibawa ke RS jatuh terpeleset dikamar mandi saat mau
buang air kecil, ditemukan masalah keperawatan dengan nyeri akut berhubungan
dengan proses perjalanan penyakit, Dilakukan tindakan keperawatan mandiri
dengan memberikan posisi nyaman, mengukur tanda – tanda vital dengan hasil
TD : 120/75 mmHg N : 86x/menit S : 36,9oC RR : 20x/menit SN : 2 SaO2: 98%
TB : 155 cm BB : 48 kg. dilakukan tindakan kolaborasi dengan dokter yaitu
memasang infus pda lengan kanan dengan diberikan cairan RL 500cc 14 tpm,
memberikan injeksi ketorolac 30 mg melalui intravena, kemudian dilakukan
pemeriksaan EKG, dan melakukan pemerikasaan Lab DPL, GDS, Ur, Cr, NaKCL,
dengan hasil Hematologi = DPL : Hematologi = DPL : Hemoglobin 15,3 g/dL (
N. 13,5 – 18 ), Leukosit 10.70 10^3/uL ( N. 5.0 – 10.0 ), Limfosit 14 % ( N. 20-
30), MXD (Baso,Eos,Mono) 14% (N. 2-11), Neutrofil 72% (N.50-70), Trombosit
347 10^3/uL ( N. 150 – 450 ), Hematokrit 43.1 % ( N. 38 – 54). Eritrosit 5,09
juta/jull (N.4.5-5.5), Fungsi Ginjal = Ureum 50 mg/dL ( 16 – 43), Creatinin +
eGFR = Creatinin 1.0 mg/dL ( N. 0.5 – 1.3), eGFR 78 mL/menit/ 1.73 m2 ( N. 60
– 90), Elektrolit = Na 140 mmol/L ( 134 – 146), Kalium 5.2 mmol/L ( N. 3.4 –
4.5), Clorida 102 mmol/L ( N. 96 – 108).

46
 47

Terapi farmakoterapi yang diberikan pada klien adalah Ketorolac 30 mg/2ml

Ranitidine 50 mg/2ml Cefotaxcime 2 gram Oral Kalitake 1 sct Terapi cairan Rl
500cc 14tpm/kolf, Diit NASI 1700 NON DM L/P CINC

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada fraktur adalah nyeri akut

berhubungan dengan spasme otot

Diagnose kedua Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan

Diagnosa ketiga Ketidakseimbangan kebutuhan volume cairan kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat

Diagnose keempat Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/

ketidaknyamanan

Pada perencanaan prioritas diagnose nyerri akut berhubungan denga spasme

otot. Pada perencanaan umumnya sudah dapat direncanakan dan dilaksanakan
secara berkelanjutan. Pada tahap pelaksanaan semua rencana terlaksana.

Pada evaluasi dari 4 diagnosa yang ada pada kasus, pada ke 4 diagnosa masalah
hanya teratasi sebagian, pada hari ke empat klien dipindahkan ke ruang ICU

B. SARAN
Dalam rangka meningkatkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan maka
penulis menyampaikan saran sebagai berikut :

Pada penulis :

Diharapkan penulis memahami masalah kesehatan mengenai fraktur femur

dekstra, dengan menggunakan bahasa sederhana yang mudah dimengerti dan
pada saat komunikasi dilakukan secara terapeutik.
 DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E, (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3(alih bahasa I
Made Kariasa). Jakarta : EGC.

Mosby, (1989). Phatofisiologi. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Pengarapen Tarigan, (1996). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta : FKUI.

Smeltzer, Susanne C, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

And Suddarth. Edisi 8, Volume 2 (alih bahasa dr. H. Y. Kuncara). Jakarta :
EGC.

Swearingen, (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 2 (alih bahasa Monica Ester, S.
Kp). Jakarta : EGC.

48