RESUME KEPERAWATAN JIWA DI RUANG IGD

RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN JAWA TENGAH

Tanggal Masuk RS : 27 Februari 2019

Tanggal/ Jam Pengkajian : 27 Februari 2019 / 10:00 WIB
Diagnosa Medis : Skizofrenia
No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Nn. S
b. Alamat : Kalijambe, Sragen
c. Umur : 36 Tahun
d. Pendidikan : SLTA
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 25 Tahun
c. Alamat : Kalijambe, Sragen
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Hubungan Dengan Pasien : Adik Klien
3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan Nn. S tadi pagi mengamuk dirumah, memukul
bapaknya menggunakan kayu, mengamuk karena Nn. S pengen sekolah
(kursus menjahit). Pasien tidak kontrol lagi ke rumah sakit setelah 2 kali
kontrol, pasien juga tidak minum obat lagi setelah terkahir kontrol. Ketika di
IGD RSJD pasien tampak lusuh, saat diajak bicara pasien tampak
mengertakkan giginya, pasien juga tampak mengenggam seperti ingin
memukul.
b. Faktor Predisposisi
1) Biologik RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)
Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita gangguan jiwa sebelumnya.
 2) Psikologis
 Pengalaman Traumatis
Pasien mengatakan bahwa dulu saat pasien masih kecil, keinginan
pasien selalu ditentang oleh kedua orang tuanya. Pasien selalu
berkeinginan untuk menanam buah buahan didepan rumah, tetapi
selalu dimarahi oleh ibunya.
Pasien juga dulu saat masih sekolah SLTA pernah ditolak cintanya
oleh orang yang disukainya, sejak saat itu pasien terlihat jadi pendiam
dan sering menangis. Pasien juga jadi kurang nafsu makan
 Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat di RSJD 2 kali sebelumnya, pertama kali
pasien dirawat karena halusinasi penglihatan, pasien mengatakan
bahwa pasien bisa melihat orang yang baru meninggal. Kemudian pada
tahun 2018 pasien kembali dirawat di RSJD karena mengamuk.
c. Faktor Prepitasi
Sejak sebulan yang lalu pasien mengatakan gelisah tidak bisa tidur karena
kepikiran mondy anak jalanan (Sinetron), karena kepikiran hal tersebut pasien
tidak bisa tidur dan kurang nafsu makan. Kemudian seminggu yang lalu tiba-
tiba pasien meminta ingin sekolah agar bisa bertemu mondy, tetapi tidak
diberikan izin oleh keluarga, sehingga pasien mengamuk dan memukul
bapaknya.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 oC
3) Pemeriksaan Head to Toe
 Rambut pasien nampak kusut, pandangan kadang tidak fokus saat di ajak
berbicara, kontak mata kurang, bibir nampak kering, warna kulit sawo
matang, pasien terlihat kotor belum mandi, kuku tangan nampak kotor dan
panjang. Wajah pasien terlihat bingung, tatapan mata tajam.

4) Keluhan Fisik
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan. Gambaran diri
pasien baik, pasien mengatakan bahwa dari semua anggota tubuh, tidak
ada yang tidak disukai, dan anggota tubuh yang sangat disukai adalah alis
karena tebal dan hitam
e. Psikososial – Spiritual
Di lingkungan rumah, pasien tidak bersosialisasi dengan lingkungan
karena dilarang oleh orang tua pasien untuk keluar rumah dan warga sekitar
juga menghindari pasien. Pasien mengatakan bahwa dirumah pasien biasanya
sendirian tidak ada yang mengajak bermain ataupun yang menemani pasien.
Untuk spiritual, pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu, dan sebelum
dibawa ke RS pasien sudah melaksanakan sholat subuh. Pasien dapat
membacakan doa-doa, sepert doa makan dan doa sebelum tidur.
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD
1. DS : Defisit Perawatan Diri
Pasien mengatakan lupa kapan terakhir
mandi.

DO:
 Pasien nampak kotor
 Baju pasien nampak kotor dengan
tanah
 Rambut pasien kusut dan bau
 Gigi pasien nampak kuning dan kotor
2. DS : Resiko Perilaku Kekerasan
Keluarga pasien mengatakan sebelum
 dibawa ke RSJ pasien sempat mengamuk
dirumah dan memukul bapak pasien
menggunakan kayu.

DO :
 Berdasarkan hasil data rekam medik
pasien pernah dirawat sebelumnya
dengan PK.
 Tatapan mata tajam
 Pasien tampak mengertakkan giginya
saat diajak bicara
 Tampak tangan pasien
menggenggam seperti ingin
memukul
3. DS: Halusinasi
Pasien mengatakan bahwa pasien sering
melihat orang yang sudah meninggal, dan
orang tersebut memamanggil-manggil
pasien.

DO:
 Pasien nampak bingung
 Kadang pasien terlihat termenung
 Kontak mata kurang
 Pasien terkadang berbicara sendiri

2. Pohon Masalah

Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi
 3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Defisit Setelah dilakukan tindakan SP 1
Perawatan Diri keperawatan, diharapkan  Tanyakan pendapat
pasien mampu : pasien mengenai
pentingnya kebersihan
1. Pasien mampu diri
melakukan perawatan  Tanyakan pendapat
diri : Hygine pasien cara menjaga
2. Pasien dapat kebersihan diri
menyebutkan  Membantu pasien
pengertian dan tanda- mempraktikkan cara
tanda kebersihan diri menjaga kebersihan diri
3. Pasien dapat  menganjurkan pasien
menyebutkan penyebab untuk memasukkan
tidak mau menjaga dalam jadwal kegiatan
kebersihan diri SP 2
4. Pasien dapat  Mengevaluasi jadwal
menyebutkan manfaat kegiatan harian pasien
hygine  Menjelaskan cara makan
5. Pasien dapat yang baik
menyebutkan cara  Membantu pasien
menjaga kebersihan diri
mempraktikkan cara
6. Pasien dapat makan yang baik
melaksanakan
 Menganjurkan pasien
perawatan diri hygine
memasukkan dalam
dengan bantuan
jadwal kegiatan harian
minimal
SP 3
7. Pasien dapat melakukan
 Mengevaluasi jadwal
perawatan diri hygine
kegiatan harian pasien
secara mandiri
 Menjelaskan cara
8. Pasien dapat dukungan
eliminasi yang baik
 keluarga  Membantu pasien
mempraktikkan cara
eliminasi yang baik
 Mengajurkan pasien
memasukkan dalam
kegiatan harian
2 Resiko Perilaku Setelah dilakukan tindakan SP 1
Kekerasan keperawatan, diharapkan  Membina hubungan
pasien mampu : saling percaya
 mengidentifikasi
1. Pasien dapat penyebab marah dan
mengidentifikasi PK tanda tanda yang
2. Pasien dapat dirasakan
mengidentifikasi  latihan napas dalam
tanda-tanda PK
3. Pasien dapat SP 2
menyebutkan jenis PK  membantu pasien
yang pernah mengendalikan PK
dilakukannya dengan obat
4. Pasien dapat  bantu pasien minum obat
menyebautkan akibat secara teratur dengan
dari PK yang prinsip 5 benar
dilakukannya.
5. Pasien dapat SP 3
menyebutka cara  membantu pasien
mencegah / mengendalikan rasa
mengendalikan PK marah dengan memukul
bantal

SP 4
 membantu pasien latihan
mengendalikan perilaku
kekerasan secara sosial /
 verbal
SP 5
 Mengatur emosi dengan
cara spiritual
3 Halusinasi Setelah dilakukan tindakan SP 1 :
keperawatan, diharapkan  Mengidentifikasi jenis
pasien mampu : halusinasi isi, waktu, dan
frekuensi halusinasi
1. Klien dapat membina  Mengidentifikasi situasi
hubungan saling yang menimbulkan
percaya, dengan halusinasi
criteria sebagai berikut.  Mengidentifikasi respon
2. Membantu klien pasien terhadap halusinasi
mengenal  Mengajarkan pasien cara
halusinasinya menghardik halusinasi
3. Mengajarkan klien  Menganjurkan pasien
mengontrol memasukkan cara
halusinasinya dengan menghardik halusinasi
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian
SP 2
 Mengevaluasi jenis
kegiatan harian pasien
 Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur
 Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP 3
 Mengevaluasi jadwal
 kegiatan harian pasien
 Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
 Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP 4
 Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
 Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang
biasanya dilakukan pasien
dirumah)
 Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

C. IMPLEMENTASI
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
27-02-2019 Risiko Perilaku  Mengucap salam S:
Kekeraan  Memperkenalkan diri - pasien mengatakan
 Menanyakan nama merasa marasa kesal
pasien karena keinginannya

 menanyakan perasaan tidak di turuti

pasien saat ini - Pasien mengatakan

SP 1 kalau marah dia

 Membina hubungan matanya melotot,

 saling percaya menggeretakan
 mengidentifikasi giginya
penyebab marah dan - Pasien mengatakan
tanda tanda yang merasa lebih nyaman
dirasakan dan tenang setelah
 latihan napas dalam dan melakukan nafas
pukul bantal dalam dan pukul
bantal
O:
- pasien kooperatif
- pasien mampu
melakukan teknik
nafas dalam dan pukul
bantal

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjurkan intervensi
- Mengevaluasi SP1
nafas dalam dan
pukul bantal
- Mengajarkan SP2
patuh minum obat