PUSKESMAS :

BULAN : JANUARI 2019

Form 1 (ANC)
Ibu Hamil Mendpt buku KIA
Jumlah Penduduk S
sasaran
No Desa Bumil Buku KIA K1 K4
L P L+P T1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0 - - - - - -
2 0 - - - - - -

Ibu
Ibu hamil
hamil periksa
Sasaran Ibu Hamil periksa usia
Bumil (di usia
3 - - -
data Mendpt kehamil kehamil -
sasaran) buku KIA an tiga an tiga
bulan bulan
pertama ketiga 2
kali

0
4 0 - - - - - -
5 0 - - - - - -
6 0 - - - - - -
7 0 - - - - - -
8 0 - - - - - -
9 0 - - - - - -
10 0 - - - - - -
11 0 - - - - - -
12 0 - - - - - -
13 0 - - - - - -
14 0 - - - - - -
15 0 - - - - - -
16 0 - - - - - -
17 0 - - - - - -
18 0 - - - - - -
19 0 - - - - - -
20 0 - - - - - -
21 0 - - - - - -
22 0 - - - - - -
23 0 - - - - - -
24 0 - - - - - -
25 0 - - - - - -
26 0 - - - - - -
27 0 - - - - - -
28 0 - - - - - -
29 0 - - - - - -
Total - - - - - - - -
 Mengetahui
Kepala Puskesmas .............
Kab. Tegal

...........................
NIP................................
 Status T Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Resti
Fe1 Fe3 Neonatal

Mater
Nakes

Masy
T2 T3 T4 T5 T2+

nal
L P
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
- -
- -

Jumlah
Ibu hamil
Ibu Ibu Jumlah Resiko
hamil hamil Ibu hamil tinggi
pdt Fe pdt Fe Resiko (tinggi Jumlah Jumlah
30 90 tinggi badan < ibu hamil bayi baru
- - (ditamb (ditamb selain 45,, Jarak yg dirujuk lair di
ahkan ahkan resiko kehamilan ke RS rujuk ke RS
di form di form tinggi < 24 bln,
ANC) ANC) masy Usia <20
th, usia >
35 tahun)

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - -
Slawi,
Penanggung Jawab Program KIA
Puskesmas ..................

............................
NIP. ..................................
Kasus Resti
Neonatal
L+P
23
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI 2019
Form 2 ( Persalinan dan Nifas )
Persalinan ditolong Nakes (PN) Persalinan Penangan
No Desa Bulin ditolong Komplikasi
PN Fasyankes Non Fasyan Non Nakes Maternal

Jumla ibu Komplikasi

Jumla ibu bersalin di Jumlah ibu Jumlah ibu yg ditangani
bersalin di tolong di bersalin di bersalin di (perlu
Jumlah ibu di
1 0 tolong fasilitas tolong di tolong
dukun/kelua form di
bersalin tambah
tenaga kesehatan rumah, di
kesehatan (bidan, perjalanan rga persalinan)
Pusk, RS)

2 0 -
3 0 -
4 0 -
5 0 -
6 0 -
7 0 -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 -
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
20 0 -
21 0 -
22 0 -
23 0 -
24 0 -
25 0 -
26 0 -
27 0 -
28 0 -
29 0 -
Total - - - - - -
 Mengetahui
Kepala Puskesmas ............. Penanggung Jawab P
Kab. Tegal

...........................
NIP................................
 Kunjungan Nifas (KF)
VIT A
Nifas KF1 KF2 KF3

Ibu
bersalin Kunjunga Kunjunga Kunjunga
diberi vit n ibu n ibu n ibu
A bersalin bersalin bersalin
(ditamba ke 1 (1-3 ke 2 (4-7 ke 3 (8-27
hkan di hr setelah hr setelah hr setelah
form melahirka melahirka melahirka
Persalina n) n) n)
n)

ditambahkan pada form PNC

- - - -
Slawi,
Penanggung Jawab Program KIA
Puskesmas ..................

............................
NIP. ..................................
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI 2019
Form 5 (ANC Terpadu)
Gula
HB KEK Protein Urine Darah(GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Anemia ( <8 mg / dl )
Anemia (8-11 mg/dl)

KEK ( < 23,5 cm )

Diperiksa LILA

GD > 140 g/dl

Diperiksa HB

Bumil Hsl Tes HIV

Bumil memdapat
Bumil datang dg

Bumil di tes HIV

Positif ( + )

ditawarkan tes
Diperiksa

Diperiksa
No Desa

(+)
Bumil

ARV
HIV

HIV
1 0
2 0
3 0
4 0

5 0 ambil di ANC

6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
Total - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas .............
Kab. Tegal
 ...........................
NIP................................
 Persalinan
Pervaginam

V dari Ibu ke Anak (PPIA)

-
Persalinan

Bumil HIV (+)

Abdominal
( SC )

-
Bumil mendapat
Kelambu

-
Bumil diperiksa
Mikroskopis /
RDT

-
Bumil Malaria ( +
)

-
Bumil
Pencegahan Malaria dalam Kehamilan

mendapatkan
Kina / ACT

-
Bumil diperiksa
dahak

-
Integrasi Program

Bumil hasil
Dahak TB ( + )

-
TB dalam Kehamilan

Obat

-
Bumil diperiksa
Ankylostoma

-
Bumil hsl tes
Ankylostoma (+)

-
Bumil diobati
Kecacingan dlm Kehamilan

Ditambahkan di form ANC

-
Bumil diperiksa

Puskesmas ..................
IMS

Penanggung Jawab Program KIA

Bumil hsl tes IMS
(+)

-
Kehamilan
Pencegahan IMS dalam
 ............................
NIP. ..................................
 Kehamilan
encegahan IMS dalam
Bumil diobati

-
Bumil diperiksa
Hep B

-
Bumil hsl tes Hep
B (+)

-
Pencegahan hepatitis B

Bumil diobati

-
PKM yg yang melaks.
Kelas Bumil

-
Jml kelas Bumil yg
terbentuk

-
Jml Bumil yang
mengikuti Kelas Bumil

-
Jml Suami/Kelg. yg
Pelaksanaan Kelas Bumil

mengikuti Kelas Bumil

-
Jml Bidan yg melaks.
Kelas Bumil

-
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI 2019
Form 6 (KB)
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menuru

Komplikas

Kegagalan
Melahirka

Drop Out
KB Pasca
JML PUS

Kondom
KB Aktif
No Desa

Jumlah

BER KB
PUS 4T

PUS 4T

Pil
n

i
1 MARGASARI -
2 KESAMBI -
3 BUMIJAWA -
4 BOJONG -
5 DANASARI -
6 BALAPULANG -
7 KALIBAKUNG -
8 PAGERBARANG -
9 LEBAKSIU -
10 KAMBANGAN -
11 JATINEGARA -
12 KEDUNGBANTENG -
13 PANGKAH -
14 PENUSUPAN -
15 SLAWI -
16 DUKUHWARU -
17 ADIWERNA -
18 PAGIYANTEN -
19 DUKUHTURI -
20 KUPU -
21 TALANG -
22 KALADAWA -
23 TARUB -
24 KESAMIRAN -
25 KRAMAT -
26 BANGUNGALIH -
27 SURADADI -
28 JATIBOGOR -
29 WARUREJA -
Total - - - - - - - - - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas .............
Kab. Tegal

...........................
NIP................................
Jml Peserta KB Aktif Menurut metode Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan menurut metode Modern

Kondom
Implan

Implan
Suntik

Suntik
MOW

MOW
AKDR

AKDR
MOP

MOP
Pil

- - - - - - - - - - - -

Penanggung Jawab Program KIA

Puskesmas ..................

............................
NIP. ..................................
PUSKESMAS :
BULAN : KUMULATIF S/D FEBRUARI
Form 1 (ANC)
GAP
sasaran sasaran Buku KIA
No Desa % K1 % BUKU KIA K4
Bumil Bayi vs K1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MARGASARI - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
2 KESAMBI - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
3 BUMIJAWA Ambil di data Sasaran #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -

kolom kolom kolom

4 - Sama dg 5/kolom
- jml - 7/kolom 5/kolom -
bumil 3 *100 3 *100 7 *100
BOJONG
5 DANASARI - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
6 BALAPULANG - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
7 KALIBAKUNG - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
8 PAGERBARA - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
9 LEBAKSIU - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
10 KAMBANGAN - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
11 JATINEGARA - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
12 KEDUNGBAN - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
13 PANGKAH - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
14 PENUSUPAN - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
15 SLAWI - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
16 DUKUHWARU - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
17 ADIWERNA - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
18 PAGIYANTEN - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
19 DUKUHTURI - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
20 KUPU - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
21 TALANG - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
22 KALADAWA - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
23 TARUB - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
24 KESAMIRAN - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
25 KRAMAT - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
26 BANGUNGAL - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
27 SURADADI - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
28 JATIBOGOR - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
29 WARUREJA - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
Total - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
 IMUNISASI
GAP K1
% Fe1 % Fe3 %
vs K4 TT3 TT4 TT5 T2+

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

kolom kolom kolom kolom

10/kolom 10/kolom - - - - - 17/kolom - 19/kolom
3 *100 7 *100 3 *100 3 *100

#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
 Deteksi Resiko Rujukan Kasus Rest

Maternal
Neonatal
Nakes

Masy
% % % %
L P L+P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
ANC ANC ANC ANC
kolom
- 18/kolom kolom
- 18/kolom kolom
- 19/kolom - - kolom
- 19/kolom
3 *100 3 *100 3 *100 3 *100
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0!