PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA

PHDI DESA PUTEMATA

KECAMATAN LADONGI KABUPATEN KOLAKA TIMUR
Sekretariat : Pura Eka Bhuana Ladongi II Blok B HP. 085 241 698 737

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI

NO : 01 / PHDI – Put / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PHDI Ekabhuana Ladongi II Desa Putemata
Kecamatan Ladongi Kabupaten Kolaka menerangkan bahwa :

1. Nama : NYOMAN SARIATI

2. U m u r : 49 Tahun
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : Hindu
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. A l a m a t : Desa Lamoare

Oknum tersebut namanya di atas adalah benar – benar warga kami dilingkungan Desa Adat Eka
Bhuana Putemata, dan tidak ada sangkutannya. Oknum tersebut beserta anggota keluarganya
mengajukan Permohonan Pindah Desa Adat ke Desa Adat Dwi Tayana , Kec. Loea , Kab.
Kolaka Timur.

Demikian Surat Keterangan Pidah Desa Adat ini kami buat untuk dipergunakan Sebagaimana
mestinya.

Putemata, 01 Maret 2018

Ketua PHDI Desa Putemata

= WAYAN SUTARYANA =

Tembusan : Yth.
1. Ketua PHDI Desa Teposua
2. Arsip
Lampiran : SURAT KETERANGAN PINDAH DESA ADAT
NO : 01 / PHDI – Put / III / 2018

Daftar Keterangan Keluarga :

Hubungan Dalam Pendidikan

No. Nama L/P Umur Keterangan
Keluarga Terakhir
1 Nyoman Sariati P 49 Th KK SD
2 I Putu Sardiana L 26 Th Anak S1
3 Made Agus Trisnayasa L 24 Th Anak S1
4 Sri Puspayani P 16 Th Anak SMA

Putemata, 01 Maret 2018

KETUA PHDI DESA PUTEMATA

 WAYAN SUTARYANA*