PURA KHAYANGAN TUNGGAL AMERTHA DANA

KAMPUNG BUMI DANA KECAMATAN WAY TUBA

KABUPATEN WAY KANAN PROVINSI LAMPUNG
Seketariat Jln.Bumi Dana Way Tuba Kode Pos 34767 Hp 082307597538

No : 01/BD/08/2020 Yth. Kakkanwil Kementrian Agama Provinsi Lampung

Lampiran :- UP.Kabid Bimas Hindu Cq.Penyelenggara Hindu
Perihal : Permohanan Rekomendasi Kabupaten Way Kanan di Blambangan Umpu

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Made Sugite

Jabatan : Ketua Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana
Instansi : Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana
Alamat : Jln.Bumi Dana, Kec.Way Tuba, Kab. Way Kanan

Dengan ini mengajukan permohonan agar di daftarkan Pura Khayangan Tunggal Amertha
Dana Ke Dirjen Bimas Hindu Di Jakarta.

Demikian atas terkabulnya permohonan Rekomendasi ini, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Bumi Dana, 01 Agustus 2020

Ketua PHDI Kecamatan Way Tuba Ketua Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana

I MADE BALIYASE I MADE SUGITE

 PURA KHAYANGAN TUNGGAL AMERTHA DANA
KAMPUNG BUMI DANA KECAMATAN WAY TUBA
KABUPATEN WAY KANAN PROVINSI LAMPUNG
Seketariat Jln.Bumi Dana Way Tuba Kode Pos 34767 Hp 082307597538

No : 01/BD/08/2020 Bumi Dana, 01 Agustus 2020

Lampiran :-
Perihal : Permohanan agar didaftarkan Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana
Ke Dirjen Bimas Hindu di Jakarta

Kepada Yth,
Kementrian Agama Dirjen Bimas Hindu
Jln. MH Thamrin No. 6 Jakarta
Di Jakarta

Bersama ini saya sampaikan surat permohonan agar Pura Khayangan Tunggal Amertha
Dana Kampung Bumi Dana, Kecamatan Way Tuba, Kabupaten Way Kanan, Provinsi Lampung
bisa terdaftar di Dirjen Bimas Hindu di Jakarta, sehubungan dengan hal tersebut, bersama
inikami lampirkan Sayarat-sayarat pendaftaran Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana
Kampung Bumi Dana sebagai berikut :
1. Profil Pura
2. Foto Copy KTP pengurus Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana
3. Daftar Nama Pengempon Pura
4. SK Pengurus Pura Dari PHDI Kecamatan Way Tuba
5. Status Tanah Pura ( Bukti Dokumen Tanah Pura )
6. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Kampung
7. Foto Pura

Atas Perhantian dan Terkabulnya Permohonan Ini Kami Ucapkan Terima Kasih .

Ketua Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana Seketaris

I MADE SUGITE MADE WIDYA WATI

Mengetahui

Kepala Kampung Bumi Dana Ketua PHDI Kecamatan Way Tuba

GEMBONG SETO YUWONO I MADE BALIYASE

 PURA KHAYANGAN TUNGGAL AMERTHA DANA
KAMPUNG BUMI DANA KECAMATAN WAY TUBA
KABUPATEN WAY KANAN PROVINSI LAMPUNG
Seketariat Jln.Bumi Dana Way Tuba Kode Pos 34767 Hp 082307597538

A. Lampiran Permohonan Pendaftaran Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana

1. Profil Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana

PROFIL PURA KHAYANGAN TUNGGAL

AMERTHA DANA

1. Nama : PURA KHAYANGAN TUNGGAL AMERTHA DANA

2. Alamat :-
a. Jalan : Bumi Dana
b. Kelurahan/Desa : Bumi Dana
c. Kecamatan : Way Tuba
d. Kabupaten : Way Kanan
e. Provinsi : Lampung
f. Kode Pos : 34767
3. No.HP : 082307597538
4. Tahun Berdiri : 2010
5. Susunan Pengurusan Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana (terlampir)

Bumi Dana, 01 Agustus 2020

Ketua,
Pura Khayangan Tunggal Amertha Dana

I MADE SUGITE