PANITIA PENYELENGGARA KHITANAN MASSAL

“MERAIH KESHOLEHAN DENGAN SALING BERBAGI”

PONDOK PESANTREN MIFTAHUL ULUM
Desa Mandiro Kecamatan Tegalampel

Formulir Pendaftaran
Nomor : ….……………..*)

Formulir Khitanan Masal

I. Identitas Orang Tua

a. Nama : ....................................................................
b. Alamat : ....................................................................

c. Pekerjaan : ....................................................................
d. Telepon yg bisa dihubungi :..............................................................

II. Identitas Anak

a. Nama : ....................................................................
b. Alamat : ....................................................................

c. Asal Sekolah : ....................................................................

d. Umur : ....................................................................

Persyaratan
1. Pendaftaran mulai Tanggal 27 November s.d 12 Desember 2016
2. Formulir pendaftaran dikembalikan paling lambat Tanggal 12 Desember 2016 pada
Pukul 14.00 WIB
3. Foto Copy KTP Orang Tua
4. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
5. Foto Copy Akta Kelahiran anak
6. Pelaksanaan Khitanan Masal Selasa, 13 Desember 2016 di Pondok Pesantren Miftahul
Ulum, Desa Mandiro Kecamatan Tegalampel Pukul 07.30. Wib s.d Selesai.

Bondowoso, 2016
Petugas, Orang Tua/Wali,
mengizinkan anak untuk dikhitan

(......................................) (......................................)