Pertemuan 22 Hazrina1 PDF

PERTEMUAN CLUSTER III
22
Tutor:
Ns. Hazrina Adelia, S.Kep
Waktu: 2 x 60 menit
Submateri pertemuan:
1. Refleks Fisiologis, Patologis, Primitif/Bayi
2. Pengukuran TTV (Tekanan darah, suhu, frekuensi napas, dan nadi)
3. IPPA Toraks dan Abdomen (Normal dan Patologis)
Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

https://ukom.appskep.id
REFLEKS
1. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

PENGERTIAN
Refleks adalah respon terhadap suatu perangsangan. Gerakan yang timbul
namanya gerakan reflektorik. Semua gerakan reflektorik merupakan gerakan yang
bangkit untuk penyesuaian diri, baik untuk menjamin ketangkasan gerakan volunter,
maupun untuk membela diri. Bila suatu perangsangan dijawab dengan bangkitnya
suatu gerakan, menandakan bahwa daerah yang dirangsang dan otot yang bergerak
secara reflektorik terdapat suatu hubungan.
Bila dibandingkan dengan pemeriksaan-pemeriksaan lainnya, misalnya
pemeriksaan sensibilitas, maka pemeriksaan refleks kurang bergantung kepada
kooperasi pasien. Ia dapat dilakukan pada orang yang kesadarannya menurun, bayi,
anak, orang yang rendah inteligensinya dan orang yang gelisah. Dalam sehari-hari kita
biasanya memeriksa 2 macam refleks fisiologis yaitu refleks dalam dan releks
superfisial.
 Refleks dalam (refleks regang otot)
Refleks dalam timbul oleh regangan otot yang disebabkan oleh rangsangan, dan
sebagai jawabannya maka otot berkontraksi. Refleks dalam juga dinamai refleks
regang otot (muscle stretch reflex). Nama lain bagi refleks dalam ini ialah refleks
tendon, refleks periosteal, refleks miotatik dan refleks fisiologis.
 Refleks superfisialis
Refleks ini timbul karena terangsangnya kulit atau mukosa yang mengakibatkan
berkontraksinya otot yang ada di bawahnya atau di sekitarnya. Jadi bukan karena
teregangnya otot seperti pada refleks dalam. Salah satu contohnya adalah refleks
dinding perut superfisialis (refleks abdominal).
Tingkat jawaban refleks

Jawaban refleks dapat dibagi atas beberapa tingkat yaitu:
- (negatif) : tidak ada refleks sama sekali
- ± : kurang jawaban,jawaban lemah
- + : jawaban normal
- ++ :j awaban berlebih,refleks meningkat
Dasar pemeriksaan refleks

1. Pemeriksaan menggunakan alat refleks hammer
2. Penderita harus berada dalam posisi rileks dan santai. Bagian tubuh yang akan
diperiksa harus dalam posisi sedemikian rupa sehingga gerakan otot yang nantinya

akan terjadi dapat muncul secara optimal
3. Rangsangan harus diberikan secara cepat dan langsung. keras pukulan harus dalam
batas nilai ambang, tidak perlu terlalu keras
4. Oleh karena sifat reaksi tergantung pada tonus otot, maka otot yang diperiksa
harus dalam keadaan sedikit kontraksi
PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

REFLEKS DALAM (REFLEKS REGANG OTOT)
NO LANGKAH / KEGIATAN
A. PEMERIKSAAN REFLEK BISEPS
1 Mintalah klien berbaring telentang dengan santai
2 Fleksikanlah lengan bawah klien di sendi siku
3 Letakkanlah tangan klien di daerah perut di bawah umbilikus
4 Letakkanlah ibu jari pemeriksa pada tendon biseps klien lalu ketuklah tendon
tersebut dengan palu
ILUSTRASI SEPERTI PADA GAMBAR DI BAWAH:

B. PEMERIKSAAN REFLEKS TRISEPS
1 Mintalah klien berbaringdengansantai
2 Fleksikan lengan bawah klien di sendi siku dan tangan sedikit dipronasikan
3 Letakkanlah tangan klien di daerah perut di atas umbilikus
4 Ketuklah tendon otot triseps pada fosaolekrani
C. PEMERIKSAANREFLEKS BRAKHIORADIALIS
1 Mintalah klien berbaringdengansantai
2 Posisikan lengan bawah klien dalam posisi setengah fleksi dan tangan sedikit
dipronasikan
3 Mintalah klien untuk merelaksasikan lengan bawahnya sepenuhnya
4 Ketuklah pada processusstyloideus
D. PEMERIKSAAN REFLEKS PATELLA

1 Mintalah klien berbaring telentang dengan santai
2 Letakkan tangan pemeriksa di belakang lutut
3 Fleksikan tungkai klien pada sendi lutut
4 Ketuklah pada tendon muskulus kuadriseps femoris di bawah patella

E. PEMERIKSAAN REFLEKS ACHILLES

1 Mintalah klien berbaring dengansantai
2 Fleksikan tungkai bawah sedikit, kemudian pegang kaki pada ujungnya untuk
memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki
3 Ketuklah pada tendoachilles
4 Lakukan cuci tanganrutin

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS
REFLEKS SUPERFISIALIS
PEMERIKSAAN REFLEKS DINDING PERUT SUPERFISIALIS (REFLEKS
ABDOMINALIS)
1 Mintalahklien berbaring telentang dengan santai
2 Posisikan kedua lengan pasien berada di samping badan
3 Goreslah dinding perut dengan benda yang agak runcing, misalnya ujung
gagang palu refleks, kayu geretan atau kunci. Penggoresan dilakukan dengan
dari samping menuju ke garis tengah perut pada setiap segmen (pada berbagai
lapangan dinding perut)
4 Segmen epigastrium (otot yang berkontraksi diinervasi oleh Th 6 – Th7)
5 Supra umbilikus (perut bagian atas, diinervasi oleh Th 7– Th 9)
6 Umbilikus (perut bagian tengah, diinervasi oleh Th 9 – Th11)
7 Infraumbilikus (perut bagian bawah, diinervasi oleh Th 11, Th 12 dan
lumbalatas)
8 Lakukan cuci tangan rutin
(a) Goresan pada kulit dinding perut

untuk membangkitkan refleks kulit (b) Refleks dinding perut superfisialis
dinding perut
INTERPRETASI :
(+) Jika terdapat kontraksi otot, dimana terlihat pusar bergerak ke arah otot
yang berkontraksi.
(-) Biasanya negatif pada wanita normal yang banyak anak (sering hamil), yang
dinding perutnya lembek, demikian juga pada orang gemuk dan orang usia
lanjut, juga pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun.

Pada orang muda yang otot-otot dinding perutnya berkembang baik, bila
refleks ini negatif (-), hal ini mempunyai nilai patologis.
Refleks dinding perut superfisialis menghilang pada lesi piramidalis. Hilangnya

refleks ini berkombinasi dengan meningkatnya refleks otot dinding perut
adalah khas bagi lesi di susunan piramidalis. Pada keadaan-keadaan perut
tersebut di atas dan lesi di segmen-segmen medulla spinalis yang dilintasi
busurreflekskulitdinding perut, sudah barang tentu refleks kulit dinding perut
tidak dapat dibangkitkan.
2. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

Refleks patologik adalah refleks-refleks yangtidakdapatdibangkitkan pada orang-rang
yang sehat, kecuali pada bayi dan anak kecil. Kebanyakan merupakan gerakan
reflektorik defendif atau postural yang pada orangdewasa yang sehat terkelola dan
ditekan oleh akifitas susunan piramidalis. Anak kecil umur antara 4 – 6 tahun masih
belum memiliki susunan piramidal yang sudah bermielinisasi penuh, sehingga aktifitas
susunan piramidalnya masih belum sempurna. Maka dari itu gerakan reflektorik yang
dinilai sebagai refleks patologik pada orang dewasa tidak selamanya patologik jika
dijumpai pada anak- anak kecil, tetapi pada orang dewasa refleks patologik selalu
merupakan tanda lesi UMN.
Refleks-refleks patologik itu sebagian bersifat refleks dalam dan sebagian lainnya
bersifat refleks superfisialis. Reaksi yang diperlihatkan oleh refleks patologik itu
sebagian besar adalah sama, akan tetapi mendapatkan julukan yang bermacam-macam
karena cara membangkitkannya berbeda-beda. Adapun refleks-refleks patologik yang
sering diperiksa di dalam klinik antara lain :
Jenis-jenis pemeriksaan refleks patologis
a. Refleks Hoffmann-Tromner
Cara pemeriksaan : tangan penderita dipegang pada pergelangannya dan suruh
pasien melekukan fleksi ringan jari-jarinya. Kemudian jari tengah pasien diregangkan
dan dijepit diantara jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa. Lalu lakukan :
Hoffmann : “Goresan” pada ujung jari tengah pasien reaksi : fleksi dan adduksi ibu
jari disertai dengan fleksi telunjuk dan jari-jari lainnya.
Tromner : “Colekan” pada ujung jari pasien maka akan muncul reaksi yang sama
dengan hoffmann

b. Babinskysign
Pemeriksa menggores bagian lateral telapak kaki dengan ujung palu refleks.
Reaksi : Dorsofleksi ibu jari kaki disertai plantarfleksi dan gerakan melebar jari-jari
lainnnya
Refleks Grup Babinsky :
1. Chaddock’ssign
Cara : Pemeriksa menggores dibawah dan sekitar maleolus eksterna ke arah
lateral dengan palu refleks ujung tumpul.
Reaksi : sama dengan babinski sign
2. Gordon’ssign
Cara : Pemeriksa menekan oto-otot betis dengan kuat
Reaksi : sama dengan babinski sign
3. Schaeffer’ssign
Cara : Pemeriksa menekan tendo Achilles dengan kuat
Reaksi : sama dengan babinski’s sign
4. Oppenheim’ssign
Cara : Pemeriksa memberi tekanan yang kuat dengan ibu jari dan telunjuk pada
permukaan anterior tibia kemudian digeser ke arah distal
Reaksi : sama dengan babinski’s sign

PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
A. PEMERIKSAAN REFLEKS HOFFMANN
1 Mintalah klienberbaring telentang atau duduk dengan santai
2 Tangan klien kita pegang pada pergelangan dan jari- jarinya disuruh fleksi-
entengkan
3 Jari tengah penderita kita jepit di antara telunjuk danjari tengahkita.
4 Dengan ibu jari kita ”gores kuat” ujung jari tengahklien
INTERPRETASI :
Refleks positif (+),bilagoresankuattadi mengakibatkan fleksi jari telunjuk, serta
fleksidan aduksi ibujari.
Kadang disertai fleksi jarilainnya.
B. PEMERIKSAAN REFLEKS TROMNER
1 Mintalah klienberbaring telentang ataududuk dengan santai
2 Tangan klien kita pegang pada pergelangan dan jari- jarinya disuruh fleksi-
entengkan
3 Jari tengah penderita kita jepit di antara telunjuk danjari tengah (ibu jari)kita.
4 Dengan jari tengah kita mencolek-colek ujung jariklien
INTERPRETASI :
Refleks positif (+),bilagoresankuattadi mengakibatkan fleksi jari telunjuk, serta
fleksidan aduksi ibujari.

Kadang disertai fleksi jarilainnya.
C. PEMERIKSAAN REFLEKS BABINSKI (EXTENSOR PLANTAR RESPONSE)
1 Mintalah klien berbaring dan istirahat dengan tungkai diluruskan.
2 Kita (pemeriksa) memegang pergelangan kaki klien supaya tetap
padatempatnya.
3 Telapak kaki klien digores dengan menggunakan ujung gagang palu refleks
secara perlahan dan tidak menimbulkan rasa nyeri untuk menghindari refleks
menarik kaki.
Goresan dilakukan pada telapak kaki bagianlateral, mulai dari tumit menuju
pangkal ibujari.
(a) Cara menggores (b) Ekstensi ibu jari kaki dan

pengembangan jari-jari kaki
INTERPRETASI :
Positif (+) jika didapatkan gerakan dorso fleksi ibu jari, yang dapat disertai
mekarnya jari-jarilainnya.

3. PEMERIKSAAN REFLEKS PRIMITIF
PENGERTIAN
Refleks primitif adalah gerakan reflektorik yang bangkit secara fisiologik pada bayi dan
tidak dijumpai lagi pada anak-anak yang sudah besar. Bilamanapada orang dewasa
refleks tersebut masih dapatditimbulkan,makafenomenaitu menandakan kemunduran
fungsi susunan saraf pusat. Adapun refleks-refleks yang menandakan proses regresi
tersebut ialah refleks menetek, snout reflex, refleks memegang (grasp refleks), refleks
glabella dan reflekspalmomental.
PEMERIKSAAN REFLEKS PRIMITIF
A. PEMERIKSAAN ‘SNOUT REFLEX’
1 Mintalahklien berbaring telentang atau dudukdengansantai
2 Stimulasi klien dengan melakukan perkusi pada bibir atas
INTERPRETASI :
Refleks positif (+), bila bibir atas dan bawah menjungur atau kontraksi otot-otot
di sekitar bibir atau di bawah hidung.
B. PEMERIKSAAN REFLEKS MENGHISAP (ROOTING REFLEX)
1 Mintalah klien berbaring telentang atau dudukdengansantai
2 Stimulasi klien dengan memberikan sentuhan pada bibir / menyentuhkan sesuatu
benda pada bibir

INTERPRETASI :
Refleks positif (+), bila stimulasi tersebut menimbulkan gerakan bibir, rahang
bawah seolah-olah menetek.
C. PEMERIKSAAN REFLEKS MENGGENGGAM PALMAR/GRASPREFLEX
1 Mintalah klien berbaring telentang atau duduk dengan santai
2 Lakukan stimulasi dengan penekananatau penempatan jari pemeriksa pada
telapak tangan klien
INTERPRETASI :
Refleks positif (+) jika tangan klien mengepal
D. REFLEKS GLABELLA
2 Lakukan stimulasi dengan pukulan singkat pada glabella atau sekitar
daerahsupraorbitalis.
INTERPRETASI
Refleks positif (+), bila terdapat kontraksi singkat pada kedua otot orbikularis
okuli.
Pada lesi perifer nervus fasialis, refleks ini berkurang atau negatif, sedangkan
pada sindrom Parkinson refleks ini sering meninggi. Pusat refleks ini terletak di
Pons.

E. REFLEKS PALMOMENTAL
2 Lakukan stimulasi dengan goresan ujung pensil atau ujung gagang palu refleks
terhadap kulit telapak tangan bagian tenar
INTERPRETASI
Refleks positif (+), bila terdapat kontraksi pada muskulus mentalis dan orbikularis
oris ipsilateral.
Berbagai refleks pada bayi:

1. Refleks Moro
Jika bayi dikagetkan oleh suara keras, gerakan mendadak atau seperti memeluk bila
adarangsangan, cahaya atau posisi secara mendadak, seluruhtubuhnya bereaksi dengan
gerakan kaget , yaitu gerakan mengayunkan/merentangkan lengan dan kaki seolah ia
akan meraih sesuatu dan menariknya dengan cepatke arah dada dengan posisi tubuh
meringkuk seperti berpegangan dengan erat, mendorong kepala ke belakang, membuka
mata, dan mungkin menangis.Terjadi pada usia 1-2 minggu dan akan menghilang ketika
berusia 6 bulan
2. Reflek Rooting
Jika seseorang mengusapkan sesuatu di pipi bayi, ia akan memutar kepala ke arah benda
itu dan membuka mulutnya. Refleks ini terus berlangsung selama bayi menyusu.
3. Refleks mengisap (sucking)

Jika meletakkan jari atau benda lainnya ke dalam mulut bayi, maka ia akan memberikan
respons mengisap dan membuat gerakan ritmis dengan mulut dan lidahnya. Refleks ini
akan muncul saat bayi berusia 2 bulan.

4. Refleks Swallowing
Muncul ketika benda-benda yang dimasukkan kedalam mulut, seperti puting susu ibu
dan bayi akan berusaha menghisap lalu menelan. Proses menelan ini yang disebut reflek
swallowing.
Reflek ini tidak akan hilang
5. Reflek Berkedip atau reflek corneal

Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba – tiba atau pada pandel atau
obyek kearah kornea, harus menetapkan sepanjang hidup, jika tidak ada maka
menunjukkan adanya kerusakan pada saraf cranial.
6. Reflek Pupil
Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus sepanjang hidup.
7. Reflek Glabela
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan mata menutup
dengan rapat
8. Refleks tonic neck

Ketika kedua tangan bayi diankat, bayi akan berusaha mengankat kepalanya Jika bayi
baru lahir tidak mampu untuk melakukan posisi ini atau jika reflek initerus menetap
hingga lewat usia 6 bulan, bayi dimungkinkanmengalami gangguan pada neuron motorik
atas. Berdasarkan penelitian, reflek tonicneck merupakan suatu tanda awal koordinasi
mata dan kepala bayi yang akan menyiapkan bayi untukmencapai gerak sadar.
9. Refleks tonic Labyrinthine / labirin

Padaposisi telentang, reflek ini dapat diamati dengan menggangkat tungkai bayi
beberapa saat lalu dilepaskan. Tungkai yang diangkat akan bertahan sesaat, kemudian
jatuh. Reflek ini akan hilang pada usia 6 bulan
10. Refleks palmar grasping

Bayi baru lahir menggenggam/merenggut jari ibu jika ibu menyentuh telapak tangannya.
Genggaman tangan ini sangat kuat hingga ia bisa menopang seluruh berat badan jika ibu
mengangkatnya dengan satu jari tergenggam dalam setiap tangannya. Gerakan refleks ini
juga terdapat ditelapak kaki yang melengkung saat di sentuh. Gerakan refleks ini hilangs
etelah beberapa bulan. Ia harus belajar menggenggam dengan sengaja.Menurun setelah
10 hari dan biasanya menghilang setelah 1 bulan.Untuk gerakan kaki berlanjut hingga 8
bulan

11. Refleks Crawling
Jika ibu atau seseorang menelungkupkan bayi baru lahir, iamembentuk posisi merangkak
karena saat di dalam rahim kakinya tertekuk kearah tubuhnya
12. Refleks Stepping (berjalan dan melangkah)

Jika ibu atau seseorang menggendong bayi dengan posisi berdiri dan telapak kakinya
menyentuh permukaan yang keras, ibu/orang tersebut akan melihat refleks berjalan,
yaitu gerakan kaki seperti melangkah ke depan. Jika tulang keringnya menyentuh
sesuatu, ia akan mengangkat kakinya seperti akan melangkahi benda tersebut. Refleks
berjalan ini akan hilang dan berbeda dengan gerakan berjalan normal, yang ia kuasai
beberapa bulan berikutnya.Menurun setelah 1 minggu dan akan lenyap sekitar 2 bulan
13. Reflex Babinski

Refleks ditimbulkan pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores sisi lateral telapak kaki
kearah atas kemudian gerakkan jari sepanjang telapak kaki. Semua jari kai hiperekstensi
dengan ibu jari dorsifleksi dicatat sebagai tanda positif. Refleks primitif pada bayi berupa
gerakan jari-jari mencengkram ketika bagian bawah kaki diusap, indikasi syaraf
berkembang dengan normal. Hilang di usia 4 bulan.
14. Refleks blinking

Jika bayi terkena sinar atau hembusan angin, matanya akan menutupatau dia akan
mengerjapkan matanya
15. Refleks yawning

Refleks seperti menjerit kalau ia merasa lapar, biasanya kemudian disertai dengan
tangisan
16. Reflek Plantar

Reflek ini juga disebutreflek plantar grasp, muncul sejak lahir dan berlangsung hingga
sekitar satu tahun kelahiran. Reflek plantar ini dapat diperiksa denganmenggosokkan
sesuatu di telapan kakinya, maka jari -jarikakinya akan melekuk secara erat
17. Reflek Swimming

Reflek ini ditunjukkanpada saat bayi diletakkan di kolam yang berisi air, ia akan mulai
mengayuh dan menendang seperti gerakan berenang.Reflek ini akan menghilang pada
usia empat sampai enam bulan. Reflekini berfungsi untukmembantu bayi bertahan jika ia
tenggelam. Meskipun bayiakan mulai mengayuh danmenendang seperti berenang,
namun meletakkan bayi di air sangat berisiko. Bayi akan menelan banyak air pada saat itu

18. Reflek Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan. bayi merespon dengan mendorongnya keluar.
harus menghilang pada usia 4 bulan
19. Reflek Startle

Suara keras yang tiba – tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku tangan tetap
tergenggam
20. Neck – righting

Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan batang tubuh
membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis
21. Inkurvasi batang tubuh (gallant)

Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan panggul
bergerak ke arah sisi yang terstimulasi
22. Reflek batuk dan bersin:

reflek ini timbul untuk melindungi bayi dan obstruksi pernapasan
23. Reflek leher asimetrik tonik

Caranya:baringkan sekecil , lalu miringkan kekiri misalnya .
reaksi: tangan kiri bayi akan merentang lurus keluar dan tangan kanannya akan menekuk
kearah kepala atau muka
24. Reflek mempertahankan diri (breathing reflek):

menghirup dan menghembuskan napas secara berulang
fungsi: menyediakan O2 dan membuang O2
25. Refleks Galant

Pada refleks ini bayi ditengkurapkan atau dipegang secara tengkurap. Lalu bagian sisi
punggung tepi, disentuh dengan jari membentuk garis dari atas ke bawah, dari dada ke
perut. Gerakan refleks berupa ayunan panggul bayi pada sisi yang sama usapan dan
sentuhan tersebut.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian
dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan
perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda vital (vital sign) atau
cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan untuk
mempertahankan kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi
keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat
dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis pemeriksaan tanda-tanda
vital diantaranya:
1. Temperatur/Suhu Tubuh
Suhu merupakan gambaran hasil metabolisme tubuh.Termogenesis (produksi panas
tubuh) dan termolisis (panas yang hilang) secara normal diatur oleh pusat
thermoregulator hipothalamus.
Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia Suhu (Celcius)
Baru lahir 36,8⁰
1 tahun 36,8⁰
5-8 tahun 37,0⁰
10 tahun 37,0⁰
Remaja 37,0⁰
Dewasa 37,0⁰
Lansia (>70 thn) 36,0⁰
Suhu tubuh normal dapat dipengaruhi oleh ritme biologis, hormon-hormon, olahraga dan
usia. Fluktuasi diurnal sekitar 1°C biasa terjadi, dengan suhu terendah pada awal pagi hari
dan tertinggi pada akhir sore hari sampai menjelang malam. Pada wanita, sekresi
progesterone pada saat ovulasi hingga saat menstruasi mengakibatkan peningkatan suhu
tubuh 0,5°C. Olahraga yang sedang sampai berat juga meningkatkan suhu tubuh.
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh

 Mulut (oral) tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, pada penderita yang tidak sadar,
gelisah atau tidak kooperatif, tidak dapat menutup mulutnya atau pada orang tua.

 Anus (rectal) tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare
 Ketiak (aksila)
 Kelinga (timpani/aural/otic)
 Dahi (arteri temporalis).
Lokasi Pengukuran Suhu Perbedaan Hasil Temperatur

Suhu aksila Lebih rendah 10 C dari suhu oral
Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50C dari suhu oral
Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral
Prosedur Pemeriksaan Suhu secara Oral

1. Turunkan air raksa sedemikian sehingga air raksa
o
pada termometer menunjuk angka 35 C atau
dibawahnya dengan cara mengibaskan
termometer beberapakali.
2. Letakkan ujung termometer di bawah salah satu

sisi lidah. Minta pasien untuk menutup mulut dan
bernapas melaluihidung.
3. Tunggu 3–5menit. Baca suhu pada termometer.
4. Apabila penderita baru minum dingin atau panas,

pemeriksaan harus ditunda selama 10–15menit
agar suhu minuman tidak mempengaruhi
hasilpengukuran.
Prosedur Pengukuran Suhu Aksila

1. Turunkan air raksa sedemikian sehingga air raksa
o
pada termometer menunjuk angka 35 C atau
dibawahnya

2. Letakkan termometer di lipatan aksila. Lipatan
aksila harus dalam keadaan kering. Pastikan
termometer menempel pada kulit dan tidak
terhalang baju pasien.
3. Jepit aksila dengan merapatkan lengan pasien ke

tubuhnya.
4. Tunggu 3–5 menit. Baca suhu pada termometer.
Prosedur Pengukuran Suhu secara Rektal
Pengukuran suhu rektal pada bayi dan anak

Pengukuran suhu rektal pada orang
dewasa
1. Pemeriksaan suhu melalui rektum ini biasanya dilakukan terhadapbayi.

2. Pilihlah termometer dengan ujung bulat, beri pelumas diujungnya.
3. Masukkan ujung termometer ke dalam anus sedalam 3–4cm.
4. Cabut dan baca setelah 3menit
(Catatan: pada praktiknya, untuk menghemat waktu pemeriksaan, sambil

menunggu pemeriksaan suhu dilakukan pemeriksaan nadi dan frekuensi napas).
Prosedur Pengukuran Suhu secara Rektal

1. Pasang penutup disposable yang baru pada ujungprobe
2. Letakkan probe ke dalam kanal telinga pasien
3. Hati-hati jangan memaksa probe dan jangan menutupkanal.
4. Hidupkan alat dengan memencettombol.
5. Baca angka yang muncul dalam 2–3detik
2. Denyut Nadi
Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (dari ventrikel kiri) dan ke
paru(dari ventrikel kanan). Melalui ventrikel kiri, darah disemburkan melalui aorta dan
kemudian diteruskan ke arteri di seluruh tubuh. Sebagai akibatnya, timbullah suatu
gelombang tekanan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat dirasakan sebagai
denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi, dapat diketahui frekuensi
denyut jantung dalam 1menit.
Pada dewasa, kecepatan jantung kurang dari 60 bpm disebut bradikardia, dan
kecepatan jantung lebih dari 100 bpm disebut takhikardia. Namun, atlet yang baik
kondisinya, dapat menunjukkan kecepatan jantung krang dari 60 bpm, dan kecepatan
janutng lebih dari 100 bpm dapat terjadi pada pasien yang berolahraga atau gelisah.
Selain kecepatan denyut nadi, ritme denyut nadi juga harus dievaluasi.
Normalnya, ritme nadi adalah tetap dan rata. Jika ritme tidak teratur, disebut aritmia.
Jika terdeteksi aritmia ini, suara jantung dapat diauskulatsi dengan stetoskop untuk
dapat lebih akurat menilai.
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya:

Arteri radialis
Arteri ulnaris
Arteri brachialis
Arteri karotis
Arteri temporalis superfisial
Arteri maksiliaris eksterna
Arteri femoralis
Arteri dorsalis pedis
Arteri tibialis posterior

Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)
Level Nadi
0 Tidak ada
Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah
1+
menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
3. Kecepatan Pernapasan (Respiratory Rate/RR)

Yangdinilaipadapemeriksaanpernapasanadalah
:tipepernapasan,frekuensi,kedalamandansuaranapas.
Inspeksi dilakukan untuk mengevaluasi kecepatan pernapasan pasien. Karena

kebanyakan orang tidak menyadari pernapasannya dan mendadak menjadi waspada
terhadap pernapasannya dapat mengubah pola pernapasan normalnya, maka jangan
memberitahupasien ketika mengukur kecepatanpernapasannya.
Untuk mengukur kecepatan pernapasan:

 Jaga agar posisi pasien tetap selama melakukan pengukuran kecepatan pernapasan.
 Amati dada atau abdomen pasien selamarespirasi
 Hitung jumlah pernapasan (inhalasi dan ekshalasi dihitung sebagai satu pernapasan)
dalam 30 detik, dan jika ritme teratur, kalikan dua jumlahtadi.
 Jika ritme tidak teratur, hitung jumlah napas dalam 1menit.
 Catat nilai sebagai respirasi per menit(rpm).
Kecepatan pernapasan normal bervariasi tergantung usia. Untuk dewasa, kecepatan

napas kurang dari 12 rpm disebut bradipnea dan kecepatan napas lebih dari 20 rpm
disebut takipnea.
4. Tekanan Darah
Tekanan darah adalah kekuatan darah ketika mendorong dinding arteri. Tekanan
darah tergantung pada luaran kardiak, volume darah yang diejeksi oleh ventrikel
permenit, dan tahanan pembuluh darah perifer. Kecepatan jantung, kontraktilitas dan
volume darahtotal, yang tergantung pada kadar natrium, mempengaruhi luaran jantung

(cardiac output). Viskositas darah arteri dan elastisistas dinding mempengaruhi tahanan
pembuluh darah vaskular.
Tekanan darah mempunyai dua komponen: sitolik dan diastolik. Tekanan darah
sistolik menggambarkan tekanan maksimum pada arteri ketika kontraksi ventrikel kiri
(atau sistol), dan diatur oleh volume stroke (atau volume darah yang dipompa keluar
pada setiap denyut janutng). Tekanan darah diastolik adalah tekanan saat istirahat yaitu
tekanan dari darah antar kontraksi ventrikel.
Tekanan nadi adalah perbedaan antara sistol dan diastol. Kemampuan tubuh untuk
mengimbangi penurunan jumlah darah tidaklah sempurna. Tubuh bisa meningkatkan
diastol tapi tidak diimbangi dengan peningkatan sistol. Hal ini menyebabkan penurunan
tekanan nadi (ada juga bilang tekanan nadi menyempit).
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)

Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100
Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2011)
Perkiraan kehilangan darah dan gejala klinis pasien*

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Sampai 750
Darah yang hilang
(mirip dengan 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
(ml)
saat donor)
Darah yang hilang
Sampai 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
(% volume darah)
Denyut nadi
< 100 100 – 200 120 – 140 > 140
(kali/menit)
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau
Menurun Menurun Menurun
(mmHg) menurun
Laju pernapasan
14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
(kali/menit)
Produksi urin Tidak
> 30 20 – 30 5 – 15
(ml/jam) terukur
Gelisah, Bingung,
Keadaan mental Sedikit gelisah Gelisah
bingung tidak sadar
*untuk pasien dewasa dengan BB 70 Kg

Nadi RR TD sistolik
Usia
(kali/menit) (kali/menit) (mmHg)
Dewasa (>18 tahun) 60-100 12-20 100-140
Remaja (12-18 tahun) 60-100 12-16 90-110
Anak-anak (5-12 tahun) 70-120 18-30 80-110
Pra sekolah (4-5 tahun) 80-140 22-34 80-100
Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 tahun) 90-150 24-40 80-100
Bayi (1 bulan – 1 tahun) 100-160 30-60 70-95
Baru lahir/infant (0-1 bulan) 120-160 40-60 50-70

No TINDAKAN
1 Persiapan alat:
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
2 Persiapan perawat:
Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan:
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
4 PEMERIKSAAN SUHU
Pengukuran temperatur aksila
5 Cuci tangan
6 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
7 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
8 Keringkan daerah axila dengan kassa
9 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal
<35°C)
10 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan
lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada

11 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
12 Ambil thermometer dan baca hasilnya
13 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-
savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
14 Rapikan klien
15 Mencuci tangan
16 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Pengukuran temperatur oral
17 Cuci tangan
18 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik
19 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual
20 Minta klien menutup mulut

21 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau
24 Rapikan klien
25 Cuci tangan
Pengukuran temperatur rectal
27 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
28 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
29 Pakai sarung tangan

30 Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)
31 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi.
Pada bayi periksa keadaan anus klien
32 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
33 Mintaklienuntuknapasdalam danmasukkan thermometerkelubanganus sedalam
3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
34 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
37 Rapikan klien
38 Cuci tangan
Pengukuran temperatur aural
43 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
44 Bersihkan telinga dengan kapas
45 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer
sampai liang telinga.
46 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
47 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau
timbul tanda cahaya pada thermometer

49 Rapikan klien
50 Cuci tangan
Pengukuran temperatur temporal

55 Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan
menggunakan kapas
56 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan
batas rambut
57 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga
bagian atas telinga (terdengar bunyi “BIP” dan lampu merah akan menyala)
58 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan
secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan
lepaskan tombolSCAN dengan cepat)
59 Baca hasil pengukuran pada layar
60 Rapikan klien
61 Cuci tangan
PEMERIKSAAN FREKUENSI NAPAS
63 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
64 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
65 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk
menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
66 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi napas, irama
napasreguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernapasan)
PEMERIKSAAN NADI
67 Cuci tangan
68 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.
69 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) untuk
meraba salah satu dari 9 arteri
70 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

71 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi
72 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik
73 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi
abnormal
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
75 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan
pasien
76 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks,
sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
77 Palpasi arteri brachialis.
78 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara
rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
79 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
80 Tutup bulb screw tensimeter
81 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
82 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnya pulsasi
83 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
84 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik
dan melaporkan saat mendengar bising “dug” pertama (tekanan sistolik)
85 Turunan tekanan manset sampai suara bising “dug” yang terakhir (tekanan
diastolik)
86 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
87 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasien

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK THORAK
PEMERIKSAAN PARU
A. INSPEKSI
1. Posisi pasien dapat duduk dan atau berbaring
2. Dari arah atas tentukan kesimetrisan dada, Normalnya: simetris,
3. Dari arah samping dan belakang tentukan bentuk dada. (normal, pigeon chest,
barrel chest, funnel chest)
4. Dari arah depan, catat:gerakan napas dan tanda-tanda sesak napas
 Normalnya: Gerak napas simetris 16 – 24 kali, abdominal / thorakoabdominal,
tidak ada penggunaan otot napas dan retraksi interkostae.
 Abnormal:
 Tarchipneu napas cepat (> 24 kali) , misal ; pada demam, gagal jantung
 Bradipneu napas lambat (< 16 kali), misal ;pada uremia, koma DM, stroke
 Cheyne Stokes napas dalam, kemudian dangkal dan diserta apneu
berulang-ulang. Misal: pada Srtoke, penyakit jantung, ginjal.
 Biot Dalam dan dangkal disertai apneu yang tidak teratur, misal:
meningitis
 Kusmoul  Pernapasan lambat dan dalam, misal ; koma DM, Acidosis
metabolic
 Hyperpneu  napas dalam, dengan kecepatan normal
 Apneustik ispirasi megap-megap, ekspirasi sangat pendek, misal pada lesi
pusat pernapasan.
 Dangkal emfisema, tumor paru, pleura Efusi.
 Asimetris pneumonie, TBC paru, efusi pericard/pleura, tumor paru.
5. Dari arah depan tentukan adanya pelebaran vena dada, normalnya: tidak ada.
B. PALPASI
Tentukan getaran suara dan bedakan kanan dan kiri.
Menurun: konsolidasi paru, pneumonie, TBC, tumor paru, ada masa paru
Meningkat: Pleura efusi, emfisema, paru fibrotik, covenrne paru.
C. PERKUSI
1. Gunakan tehnik perkusi, dan tentukan batas – batas paru
Batas paru normal:
 Atas: Fossa supraklavikularis kanan-kiri
 Bawah: iga 6 MCL, iga 8 MAL, iga 10 garis skapularis, paru kiri lebih tinggi
Abnormal:
 Meningkat  anak, fibrosis, konsolidasi, efusi, ascites

 Menurun  orang tua, emfisema, pneumothorax
2. lakukan perkusi secara merata pada daerah paru, catat adanya perubahan suara
perkusi:
Normalnya: sonor/resonan(dug)
Abnormal:
 Hyperresonan  menggendang (dang): thorax berisi udara, kavitas
 Kurang resonan  “deg”: fibrosis, infiltrate, pleura menebal
 Redup  “bleg”: fibrosis berat, edema paru
 Pekak  seperti bunyi pada paha: tumor paru, fibrosis
D. AUSKULTASI
Cara kerja:
1. Atur posisi pasien duduk / berbaring
2. Dengan stetoskop, auskultasi paru secara sistematis pada trachea, bronkus dan paru,
catat:suara napas dan adanya suara tambahan.
Suara napas
Normal:
 Trachea brobkhial suara di daerah trachea, seperti meniup besi, inpirasi
lebih keras dan pendek dari ekspirasi.
 Bronkhovesikuler  suara di daerah bronchus (coste 3-4 di atas sternum),
inpirasi spt vesikuler, ekspirasi seperti trac-bronkhial.
 Vesikuler suara di daerah paru, nada rendah inspirasi dan ekspirasi tidak
terputus.
Abnormal:
 Suara trac-bronkhial terdengar di daerah bronchus dan paru (misal ;
pneumonie, fibrosis)
 Suara bronkhovesikuler terdengar di daerah paru
 Suara vesikuler tidak terdengar. Missal: fibrosis, effuse pleura, emfisema
Suara tambahan
Normal: bersih, tidak ada suara tambahan
Abnormal:
 Ronkhi  suara tambahan pada bronchus akibat timbunan lender atau secret
pada bronchus.
 Krepitasi / rales  berasal daru bronchus, alveoli, kavitas paru yang berisi
cairan (seperti gesekan rambut / meniup dalam air)
 Whezing  suara seperti bunyi peluid, karena penyempitan bronchus dan
alveoli.

3. Kemudian, beritahu pasien untuk mengucapkan satu, dua, …, catat bunyi resonan
Vokal:
 Bronkhofoni meningkat, suara belum jelas (misal: pnemonie lobaris, cavitas
paru)
 Pectoriloguy meningkat sekali, suara jelas
 Egovoni  sengau dan mengeras (pada efusi pleura + konsolidasi paru)
 Menurun / tidak terdengar Efusi pleura, emfisema, pneumothorax
PEMERIKSAAN JANTUNG
A. INSPEKSI
Hal – hal yang perlu diperhatikan:
1. Bentuk perkordial
2. Denyut pada apeks kordis
3. Denyut nadi pada daerah lain
1. Denyut vena
Cara Kerja:
1. buka pakaian dan atur posisi pasien terlentang, kepala ditinggikan 15-30
2. Pemeriksa berdiri sebelah kanan pasien setinggi bahu pasien
3. Motivasi pasien tenang dan bernapas biasa
4. Amati dan catat bentuk precordial jantung
Normal datar dan simetris pada kedua sisi,
AbnormalCekung,Cembung (bulging precordial)
5. Amati dan catat pulsasi apeks cordis
Normalnampak pada ICS 5 MCL selebar 1-2 cm (selebar ibu jari).
Sulit dilihat payudara besar, dinding toraks yang tebal, emfisema, dan efusi
perikard.
Abnormalbergeser kearah lateroinferior , lebar > 2 cm, nampak meningkat dan
bergetar (Thrill).
6. Amati dan catat pulsasi daerah aorta, pulmonal, trikuspidalis, dan ephygastrik
Normal Hanya pada daerah ictus
7. Amati dan cata pulsasi denyut vena jugularis
Normal tidak ada denyut vena pada prekordial. Denyut vena hanya dapat dilihat
pada vena jugularis interna dan eksterna.
B. AUSKULTASI
Hal – hal yang perlu diperhatikan:
1. Irama dan frekwensi jantung
Normal: reguler (ritmis) dengan frekwensi 60 – 100 X/mnt
2.Intensitas bunyi jantung

Normal:
 Di daerah mitral dan trikuspidalis intensitas BJ1 akan lebih tinggi dari BJ 2
 Di daerah pulmonal dan aorta intensitas BJ1 akan lebih rendah dari BJ 2
3.Sifat bunyi jantung
Normal:
-bersifat tunggal.
- Terbelah/terpisahdikondisikan (Normal Splitting)
 Splitting BJ 1 fisiologik
 Normal Splitting BJ1 yang terdengar saat “ Ekspirasi maksimal, kemudian
napas ditahan sebentar” .
 Splitting BJ 2 fisiologik
normal Spliting BJ2, terdengar“ sesaat setelah inspirasi dalam “
Abnormal:
 Splitting BJ 1 patologik  ganngguan sistem konduksi (misal RBBB)
 Splitting BJ 2 Patologik: karena melambatnya penutupan katub pulmonal
pada RBBB, ASD, PS.
4. Fase Systolik dan Dyastolik
Normal: Fase systolik normal lebih pendek dari fase dyastolik (2: 3)
Abnormal: - Fase systolic memanjang / fase dyastolik memendek
- Tedengar bunyi “ fruction Rub”  gesekan perikard dengan ephicard.
5.Adanya Bising (Murmur) jantung
adalah bunyi jantung (bergemuruh) yang dibangkitkan oleh aliran turbulensi
(pusaran abnormal) dari aliran darah dalam jantung dan pembuluh darah.
Normal: tidak terdapat murmur
Abnormal: terdapat murmur  kelainan katub , shunt/pirau
6. Irama Gallop (gallop ritme)
 Adalah irama diamana terdengar bunyi S3 atau S4 secara jelas pada fase
Dyastolik, yang disebabkan karena darah mengalir ke ventrikel yang lebih
lebar dari normal, sehingga terjadi pengisian yang cepat pada ventrikel
Normal: tidak terdapat gallop ritme
Abnormal:
 Gallop ventrikuler (gallop S3)
 Gallop atrium / gallop presystolik (gallop S4)
 Gallop dapat terjadi S3 dan S4 (Horse gallop)
C. PALPASI
Cara Kerja:
1. Dengan menggunakan 3 jari tangan dan dengan tekanan ringan, palpasi daerah
aorta, pulmo dan trikuspidalis. catat: adanya pulsasi.

Normal  tidak ada pulsasi
2. Geser pada daerah mitral, catat: pulsasi,tentukan letak, lebar, adanya thrill,
lift/heave.
Normal terba di ICS V MCL selebar 1-2cm(1 jari)
Abnormal ictus bergeser kea rah latero-inferior, ada thriil / lift
3. Geser pada daerah ephigastrik, tentukan besar denyutan.
Normal: teraba, sulit diraba
Abnormal: mudah / meningkat
D. PERKUSI
Cara Kerja:
1. lakukan perkusi dan catat perubahan suara perkusi redup.
Tentukan batas-batas jantung
No. TINDAKAN
1 Persiapan alat
1. Sarungtangan
2. Penggaris
3. Stetoskop
4. Ballpoint
5. Lembardokumentasi
2 Persiapan perawat:
1. Memperkenalkandiri
2. Menjelaskan maksud dan tujuanpemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman padapasien
3 Persiapan lingkungan:
1. Ciptakan lingkungan yangnyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, jaga privasiklien
4 Cuci tangan
PEMERIKSAAN THORAKS
5 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan dada dari sudut pandang posterior dan
lateral, bandingkan diameter anteroposterior dengan diameter
transversum/lateral.
(gbr bentuk dada normal) (gbr dada barrel chest/pada PPOK, terjadi
peningkatan diameter anteroposterior)

(gbr bentuk dada funnel chest) (gbr bentuk dada pigeon chest/terjadi pada
kifoskoliosis)
6 Inspeksi kesejajaran spina. Minta klien berdiri, dari posisi lateral dan belakang
(ketika inspeksi dari belakang, minta klien membungkuk) amati 3 lengkung
normal: servikal, thorakal, lumbal.
7 Posisikan pasien supine Amati pola pernapasan (frekuensi dan irama

pernapasan, kedalaman, upaya bernapas, retraksi supraklavikula), ictus cordis
8 Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang)
Palpasi thorak anterior: kaji temperatur dan integritas seluruh kulit dada (jika
tidak ada keluhan pernapasan). Palpasi semua area dada untuk mengetahui
adanya massa atau pergerakan abnormal, hindari palpasi yang dalam jika ada
keluhan nyeri (jika ada keluhan pernapasan)
9 Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernapasan:
 Letakkan kedua telapak tangan pada thorak bawah klien, jari-jari disepanjang
sisi lateral selubung iga (rib cage) dan ibu jari disepanjangcosta
 Minta klien mengambil napas dalam, amati pergerakan kedua tangan
(normalnya gerakan simetris kanankiri)
10 Palpasi dada untuk mengetahui fremitus vocal/taktil (getaran halus yang

dirasakan pada dinding dada klien saat klien berbicara)
 Letakkan permukaan ujung jari/bagian ulnar tangan pada dada posterior
klien, dimulai didekat apex paru

 Minta klien mengulangi beberapa kata, misal: “ tujuh puluh tujuh “
 Ulangi 2 langkah diatas, geser kedua tangan berurutan sampai bagian dasar
paru (sesuai gambar)
 Bandingkan fremitus pada kedua paru dan fremitus antara area apex dan
basis paru (normalnya sama antara kanan dankiri)
11 Lakukan perkusi secara sistematis dimulai dari atas klavikula pada ruang
supraklavikular dilanjutkan kebawah hingga mencapai diafragma (sesuai
gambar diatas).
Posisi tangan saat perkusi:
Letakkan tangan non dominan di atas permukaan tubuh yang akan dilakukan
perkusi. ujung jari tengah dari tangan dominan (pleksor) memukul dasar
persendian pleksimeter (tgn non dominan)
12 Auskultasi dada, lakukan urutan seperti langkah yang digunakan dalam perkusi
yang dimulai dari bronki diantara sternum dan klavikula
Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk)
13 Palpasi thorak posterior (ekspansi thorak): letakkan kedua telapak tangan
diatas thorak bagian bawah, kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan jari-jari
diregangkan kearah lateral. Minta klien menarik napas dalam, amati
pergerakan kedua tangan.
(normalnya gerakan simetris kanankiri)
14 Lakukan palpasi fremitus taktil (seperti langkah 12) untuk bagian posterior
(sesuai gambar)
15 Lakukan perkusi secara sistematis pd area yang digambarkan di atas
16 Auskultasi dada, lakukan urutan langkah pada area yang digambarkan di atas,
bandingkan antara sisi kanan dankiri

17 Identifikasi impuls apical dgn cara memiringkan pasien ke kiri. Catat: letak
impuls, diameter, amplitudo (normalnya biasanya spt ketukan)
Catatan: pada hipertrofi ventrikel kiri amplitudo terus menerus, pada gagal
jantung kongestif menyebar
18 Palpasi impuls ventrikel kanan pada parasternum kiri dan area epigastrik
(kuatnya impuls diduga pembesaran ventrikel kanan)
19 Perkusi jantung
 Batas kiri jantung: lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan
antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai
batas jantung kiri. Normalnya:
- Atas: ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggangjantung)
- Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri (tempat
iktus)
 Batas kanan jantung: dilakukan dari arah lateral ke medial. agak sulit
menentukan batas jantung kanan karena letaknya agak jauh dari dinding
depan thorak. Normalnya:
- Atas: ICS II kanan linea parasternaliskanan
- Bawah: ICS III-IV kanan,di linea parasternaliskanan.
20 Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang

ditunjukkan pada gambar. Gunakan diafragma stetoskop untuk bunyi nada
tinggi (mis: bunyi S1 & S2), sedangkan bel stetoskop untuk bunyi nada rendah
pada batas sternum kiri bawah dan apeks.
Normalnya pada auskultasi jantung terdengar bunyi S1 & S2. Bunyi abnormal
adalah S3 dan S4.
S1 terjadi karena penutupan katup mitral & trikuspidalis. Sedangkan S2 terjadi
karena penutupan katup semilunar aorta dan arteri pulmonal.

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Pemeriksaan ini
berbeda dengan tahapan pemeriksaan pada organ lain. Auskultasi dilakukan terlebih dahulu
sebelum palpasi dan perkusi, agar hasil pemeriksaan lebih akurat karena belum dilakukan
manipulasi pada abdomen. Pembagian topografi abdomen dapat di amati pada gambar
dibawah ini:
A. INSPEKSI
Cara Kerja :
1. Kandung kencing dalam keadaan kosong
2. Posisi berbaring, bantal dikepala dan lutut sedikit fleksi
3. Kedua lengan, disamping atau didada
4. Mintalah penderita untuk menunjukkan daerah sakit untuk dilakukan pemeriksaan
terakhir
5. Lakukan inspeksi, dan perhatikan Kedaan kulit dan permukaan perut
Normalnya : datar, tidak tegang, Strie livide/gravidarum, tidak ada lesi
Abnormal :
 Strie berwarna ungu  syndrome chusing
 Pelebaran vena abdomen  Chirrosis
 Dinding perut tebal  odema
 Berbintil atau ada lesi  neurofibroma
 Ada masa / benjolan abnormal  tumor
6. Perhatikan bentuk perut
Normal : simetris
Abnormal :
 Membesar dan melebar  ascites
 Membesar dan tegang  berisi udara (ilius)

 Membesar dan tegang daerah suprapubik  retensi urine
 Membesar asimetris  tumor, pembesaran organ dalam perut
7. Perhatikan Gerakan dinding perut
Normal : mengempis saat ekspirasi dan menggembung saat inspirasi, gerakan
peristaltic pada orang kurus.
Abnormal:
 Terjadi sebaliknya  kelumpuhan otot diafragma
 Tegang tidak bergerak  peritonitis
 Gerakan setempat  peristaltic pada illius
 Perhatikan denyutan pada didnding perut
 Normal : dapat terlihat pada ephigastrika pada orang kurus
8. Perhatikan umbilicus, catat adanya tanda radang dan hernia
B. AUSKULTASI
Cara Kerja :
1. Gunakan stetoskop sisi membrane dan hangatkan dulu
2. Lakukan auskultasi pada satu tempat saja (kwadaran kanan bawah), cata bising dan
peristaltic usus.
Normal : Bunyi “Klikc Grugle”, 5 – 35 kali/menit
Abnormal :
 Bising dan peristaltic menurun / hilang  illeus paralitik, post operasi
 Bising meningkat “ metalik sound “  illius “obstruktif”
 Peristaltik meningkat dan memanjang (borboritmi) diare, kelaparan
3. Dengan mengubah posisi/menggerakkan abdomen, catat gerakan air (tanda ascites).
Normalnya : tidak ada
4. Letakkan stetoskop pada daerah ephigastrik, catat bising aorta,
Normal : tidak ada.
C. PERKUSI
Cara Kerja :
1. Lakukan perkusi dari kwadran kanan atas memutar searah jarum jam, catat adanya
perubahan suara perkusi :
Normalnya : tynpani, redup bila ada organ di bawahnya (misal hati)
Abnormal :
 Hypertympani  terdapat udara
 Pekak  terdapat Cairan
2. Lakukan perkusi di daerah hepar untuk menentukan batas dan tanda pembesaran
hepar.
Cara :

 Lakukan perkusi pada MCL kanan bawah umbilicus ke atas sampai terdengar
bunyi redup, untuk menentukan batas bawah hepar.
 Lakukan perkusi daerah paru ke bawah, untuk menentukan batas atas
 Lakukan perkusi di sekitar daerah 1 da 2 untuk menentukan batas-batas hepar
yang lain.
D. PALPASI
Cara Kerja :
1. Beritahu pasien untuk bernapas dengan mulut, lutut sedikit fleksi.
2. Lakukan palpasi perlahan dengan tekanan ringan, pada seluruh daerah perut
3. Tentukan ketegangan, adanya nyeri tekan, dan adanya masa superficial atau masa
feces yang mengeras.
4. Lanjutkan dengan pemeriksaan organ
Hati
 Letakkan tangan kiri menyangga belakang penderita pada coste 11 dan 12
 Tempatkan ujung jari kanan (atas - obliq) di daerah tempat redup hepar bawah/di
bawah kostae.
 Mulailah dengan tekanan ringan untuk menentukan pembesaran hepar, tentukan
besar, konsistensi dan bentuk permukaan.
 Minta pasien napas dalam, tekan segera dengan jari kanan secara perlahan, saat
pasien melepas napas, rasakan adanya masa hepar, pembesaran, konsistensi dan
bentuk permukaannya.
Normal : tidak teraba / teraba kenyal, ujung tajam.
Abnormal :
 Teraba nyata (membesar), lunak dan ujung tumpul  hepatomegali
 Teraba nyata (membesar), keras tidak merata, ujung ireguler  hepatoma
Lien
 Letakkan tangan kiri menyangga punggung kanan penderita pada coste 11 dan 12
 Tempatkan ujung jari kanan (atas - obliq) di bawah kostae kanan.
 Mulailah dengan tekanan ringan untuk menentukan pembesaran limfa
 Minta pasien napas dalam, tekan segera dengan jari kanan secara perlahan, saat
pasien melepas napas, rasakan adanya masa hepar, pembesaran, konsistensi dan
bentuk permukaannya.
Normal : Sulit di raba, teraba bila ada pembesaran

No TINDAKAN
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Bakinstrumen
3. Sarung tangan/handscoensteril
4. Kassasteril
5. Selimut
6. Tissue
7. Bullpen
8. Bengkok
2 Persiapan perawat
 Memperkenalkandiri
 Menjelaskan maksud dan tujuanpemeriksaan
 Memberikan posisi yang nyaman padapasien
3 Persiapan lingkungan
 Ciptakan lingkungan yangnyaman
 Gunakan sketsel saat melakukanprosedur
4 Cuci tangan
INSPEKSI
5 Posisikan pasien supine (telentang)
6 Buka baju pasien, turunkan celana hingga simfisis
7 Tutup dada dan daerah simfisis pasien dengan selimut
8 Amati permukaan abdomen (rata, abdominal frog, scapoid/cekung)
kesimetrisan abdomen, kulit (warna, lesi, penyebaran pembuluh darah vena),
gerakan dinding abdomen (gelombang peristaltik, pulsasi), umbilikus,
pembesaran organ, massa
AUSKULTASI
Mendengarkan Peristaltik Usus
10 Letakkan diafragma stetoskop pada kuadran kiri bawah dinding abdomen
(sesuaikan dengan gambar)
11 Dengarkan suara peristaltik usus, hitung selama 1 menit
 Normal dewasa: 5 –35x/menit
 Normal anak : 5 – 15x/menit
Mendengarkan Suara Pembuluh Darah
12 Letakkan diafragma stetoskop, dengarkan bising yang muncul

 Misalnya “bruit” hepatik terdengar pada karsinomahepar

PALPASI
14 Lakukan palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke dalam (jika pasien
mengeluhkan nyeri, sebaiknya diperiksa paling akhir)
15 Jika dinding abdomen tegang, minta pasien untuk menekuk lutut. Tekan
daerah muskulus rectus abdominalis, minta pasien nafas dalam (muskulus
rectus relaksasi maka ada spasme volunter, jika kontraksi/kaku maka itu
spasme sejati)
Palpasi Bimanual
(dilakukan dgn 2 tangan, untuk memeriksa organ dalam)
16 Letakkan tangan kiri di pinggang kanan atau kiri pasien, dan tangan kanan
pada bagian depan dinding abdomen
Pemeriksaan Ballottement
17 Berikan tekanan yang mendadak pada dinding abdomen dan dengan cepat
tangan ditarik kembali
18 Amati gerakan/pantulan abdomen (cairan asites akan berpindah untuk
sementara sehingga massa yang membesar dalam rongga abdomen dapat
terasa saat memantul)
19 Dokumentasikan hasil pemeriksaaan
Pemeriksaan Gelombang Cairan (Undulating Fluid Wave)
20 Letakkan satu tangan pada satu sisi perut pasien
21 Tangan yang lain mendorong/menekan sisi perut yang berlawanan

22 Rasakan adanya tekanan gelombang cairan pada tangan pertama
PERKUSI
23 Tentukan bagian abdomen yang akan dilakukan perkusi
24 Tempatkan telapak tangan kiri pada bagian yang akan di perkusi. Lakukan
perkusi sesuai urutan gambar di bawah ini.
25 Ketuk punggung jari telunjuk/tengah tangan kiri dengan jari telunjuk/tengah

tangan kanan
26 Dengarkan suara yang ditimbulkan (perkusi abdomen normal adalah timpani,
hati berbunyi redup/dullness)
Pemeriksaan Shifting Dullness
27 Miringkan pasien ke kanan
28 Perkusi abdomen bagian atas dan bawah (atas terdengan timpani, bawah
redup)
29 Miringkan pasien pada sisi yang berlawanan (yang semula redup akan
berubah menjadi timpani)
30 Rapikan pasien

PEMERIKSAAN HEPATOMEGALI DAN SPLENOMEGALI
No TINDAKAN
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Bakinstrumen
3. Sarung tangan/handscoensteril
4. Kassasteril
5. Selimut
6. Penggaris
7. Bullpen
2 Persiapan perawat
1. Memperkenalkandiri
2. Menjelaskan maksud dan tujuanpemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman padapasien
3 Persiapan lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yangnyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukanprosedur
4 Cuci tangan
HEPATOMEGALI
5 Posisikan pasien supine (telentang)
6 Buka baju pasien, turunkan celana hingga simfisis
7 Tutup dada dan daerah simfisis pasien dengan selimut
10  Buat garis imajiner dari midclavikula ke arcus costa kemudian hubungkan
umbilicus, bagi menjadi 3bagian
 Buat garis imajiner pada processus xypoideus menuju umbilicus, bagi
menjadi 3 bagian pada anak dan 2 bagian pada anak > 5 tahun dandewasa
11 Lakukan palpasi pada tepi hepar sambil memotivasi pasien untuk inspirasi (tepi
yang keras menunjukkan sirosis). Perhatikan adanya nyeri tekan dan massa.
12 Ukur jaraknya dari margin kosta pada garis mid klavikula

SPLENOMEGALI
14 Lakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba) dengan posisi
pasien:
a. Supine dengan kedua kakifleksi
b. Posisi pasien berbaring miring ke kanan dengan posisi kedua tungkai fleksi
pada pinggang danlutut
15 Lakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba)

16 Rapikan pasien


Pertemuan 22 Hazrina1 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pertemuan 22 Hazrina1 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERTEMUAN CLUSTER III

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

1. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

Tingkat jawaban refleks

Dasar pemeriksaan refleks

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

D. PEMERIKSAAN REFLEKS PATELLA

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

E. PEMERIKSAAN REFLEKS ACHILLES

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

(a) Goresan pada kulit dinding perut

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

Refleks dinding perut superfisialis menghilang pada lesi piramidalis. Hilangnya

2. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

Jenis-jenis pemeriksaan refleks patologis

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

(a) Cara menggores (b) Ekstensi ibu jari kaki dan

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

PEMERIKSAAN REFLEKS PRIMITIF

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

Berbagai refleks pada bayi:

3. Refleks mengisap (sucking)

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

5. Reflek Berkedip atau reflek corneal

8. Refleks tonic neck

9. Refleks tonic Labyrinthine / labirin

10. Refleks palmar grasping

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

12. Refleks Stepping (berjalan dan melangkah)

13. Reflex Babinski

14. Refleks blinking

15. Refleks yawning

16. Reflek Plantar

17. Reflek Swimming

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

19. Reflek Startle

20. Neck – righting

21. Inkurvasi batang tubuh (gallant)

22. Reflek batuk dan bersin:

23. Reflek leher asimetrik tonik

24. Reflek mempertahankan diri (breathing reflek):

25. Refleks Galant

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Lokasi pemeriksaan suhu tubuh

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

Lokasi Pengukuran Suhu Perbedaan Hasil Temperatur

Prosedur Pemeriksaan Suhu secara Oral

2. Letakkan ujung termometer di bawah salah satu

3. Tunggu 3–5menit. Baca suhu pada termometer.

4. Apabila penderita baru minum dingin atau panas,

Prosedur Pengukuran Suhu Aksila

Kelas Intensif Appskep Tahun 2019

3. Jepit aksila dengan merapatkan lengan pasien ke

4. Tunggu 3–5 menit. Baca suhu pada termometer.

Prosedur Pengukuran Suhu secara Rektal

Pengukuran suhu rektal pada bayi dan anak

1. Pemeriksaan suhu melalui rektum ini biasanya dilakukan terhadapbayi.