PROYEK JALAN TOL PALEMB

PERMOHONAN
(REQUEST O
No. /

Ruas : PALEMBANG - INDRALAYA

Lokasi/STA : 21+850 - 21+897.8
No. Item Pek. : 8.01 (1)
Jenis Pek. : Asphalt Treated Base Course

NO.
ITEM URAIAN

PEMB

8.01 (1) Asphalt Treated Base Course

Estimasi Volume

DIPERIKSA OLEH KONSULTAN PENGAWAS

HSE

TTD/TGL :

QUANTITY ENGINEER

TTD/TGL :
GEODETIC ENGINEER / SURVEYOR

TTD/TGL :

CHIEF INSPECTOR FOR HIGHWAY / STRUCTURE / INSPECTOR

TTD/TGL :

QUALITY ENGINEER / ASS. QUALITY ENGINEER

TTD/TGL :

PROJECT ENGINEER

TTD/TGL :

KOMENTAR / SARAN

Diajukan Oleh, Disetujui / Ditola

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENG
PT. HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR PT. CIPTA STRA

NUR ROCHMAD MULIA PURBA

 Site Operational Manager Project Enginee

TANGGAL : TANGGAL :
 PT.HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR

AN TOL PALEMBANG - SIMPANG INDRALAYA

RMOHONAN PEKERJAAN
(REQUEST OF WORKS)
/ PALINDRA / VI / 2016

Kontraktor : PT. Hutama Karya Infrastruktur

Konsultan : PT. Cipta Strada
Tanggal Pengajuan 3-Jun-2016
Tanggal Pelaksanaan 6-Jun-2016

SATUAN PERKIRAAN VOLUME LOKASI

Ton 435.94 21+850 - 21+897.8

KOMENTAR / CATATAN
OMENTAR / SARAN : PENGGUNA JASA

Disetujui / Ditolak Mengetahui,

ONSULTAN PENGAWAS PENGGUNA JASA
PT. CIPTA STRADA PT. HUTAMA KARYA ( Persero )
DIVISI JALAN TOL

MULIA PURBA AZWIR DARWIN

Project Engineer Asisten Manager

TANGGAL :
 PT.HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR

: PT. Hutama Karya Infrastruktur

LOKASI

21+850 - 21+897.8

TATAN
 Mengetahui,
PENGGUNA JASA
PT. HUTAMA KARYA ( Persero )
DIVISI JALAN TOL

AZWIR DARWIN
Asisten Manager
 PT.HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR

PROYEK JALAN TOL PALEMBANG - SIMPANG INDRALAYA

PERMOHONAN PEKERJAAN
(REQUEST OF WORKS)
No. / PALINDRA / III / 2016

Ruas : PALEMBANG - INDRALAYA Kontraktor : PT. Hutama Karya Infrastruktur

Lokasi/STA : 20+840.00 Konsultan : PT. Cipta Strada
No. Item Pek. : 10.02 (2) Tanggal Pengajuan 7-Apr-2016
Jenis Pek. : Batang Baja Tulangan Ulir BJTD-40 Kabel Duct Tanggal Pelaksanaan 9-Apr-2016

NO.
URAIAN SATUAN PERKIRAAN VOLUME LOKASI
ITEM
PEMB

10.02 (2) Batang Baja Tulangan Ulir BJTD-40

Kabel Duct
Estimasi Volume kg 20,000.00 20+840.00

DIPERIKSA OLEH KONSULTAN PENGAWAS KOMENTAR / CATATAN

HSE

TTD/TGL :

QUANTITY ENGINEER

TTD/TGL :

GEODETIC ENGINEER / SURVEYOR

TTD/TGL :

CHIEF INSPECTOR FOR HIGHWAY / STRUCTURE / INSPECTOR

TTD/TGL :

QUALITY ENGINEER / ASS. QUALITY ENGINEER

TTD/TGL :

PROJECT ENGINEER

TTD/TGL :

KOMENTAR / SARAN : PENGGUNA JASA

Diajukan Oleh, Disetujui / Ditolak Mengetahui,

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS PENGGUNA JASA
PT. HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR PT. CIPTA STRADA PT. HUTAMA KARYA ( Persero )
DIVISI JALAN TOL

NUR ROCHMAD MULIA PURBA AZWIR DARWIN

Site Operational Manager Project Engineer Asisten Manager

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

 DAFTAR PEMERIKSAAN / CHECK LIST REQUEST
Refer to req. No. / PALINDRA / VI / 2016

Nama Proyek / Ruas : Pembangunan Jalan Tol Palembang - Indralaya

Seksi : Seksi III
Lokasi / Sta. : 21+850 - 21+897.8
Item Pekerjaan : Asphalt Treated Base Course

Tanggal Diajukan : 3-Jun-2016

Tanggal Pelaksanaan : 6-Jun-2016

1 Tanggal pengajuan Request Ada Tidak Ada

2 No. Request Ada Tidak Ada

3 Mata Pembayaran (Pay Item) Ada Tidak Ada

4 Lokasi Pekerjaan Ada Tidak Ada

5 Hasil Pengukuran sebelumnya (V1) Ada Tidak Ada

6 Volume Pekerjaan Ada Tidak Ada

7 Material yang dipakai Ada Tidak Ada

8 Peralatan yang dipakai Ada Tidak Ada

9 Tenaga Kerja Ada Tidak Ada

10 Gambar Rencana (Shop Drawing) Ada Tidak Ada

11 Metode Kerja & Intruksi kerja ( Inspection Guide ) Ada Tidak Ada

12 Penggunaan APD Proyek Ada Tidak Ada

13 Hasil Pengujian sebelumnya Ada Tidak Ada

14 Tanggal persetujuan pekerjaan : ______________________________________________________

 Diajukan Oleh Disetujui Oleh Mengetahui
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS PENGGUNA JASA
PT. Hutama Karya Infrastruktur PT. Cipta Strada PT. Hutama Karya (Persero
Divisi Jalan Tol

NUR ROCHMAD MULIA PURBA AZWIR DARWIN

Site Operational Manager Project Engineer Asisten Manager
SAAN / CHECK LIST REQUEST
/ PALINDRA / VI / 2016

________________________________________________
 PENGGUNA JASA
PT. Hutama Karya (Persero)
Divisi Jalan Tol

AZWIR DARWIN
Asisten Manager
 DAFTAR PERSONIL & PERALATAN

I. Daftar Personil lapangan

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

II. Daftar peralatan

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

15
16
ONIL & PERALATAN

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

17
18