PT.

HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR

PROYEK JALAN TOL PALEMBANG - SIMPANG INDRALAYA

PERMOHONAN PEKERJAAN
(REQUEST OF WORKS)
No. / PALINDRA / VII / 2016

Ruas : PALEMBANG - INDRALAYA Kontraktor : PT. Hutama Karya Infrastruktur

Lokasi/STA : 1+389 Konsultan : PT. Cipta Strada
No. Item Pek. : 10.01(10) Tanggal Pengajuan 16-Aug-2016
Jenis Pek. : Pengecoran Kelas C1 Barier Tanggal Pelaksanaan 18-Aug-2016

NO.
ITEM URAIAN SATUAN PERKIRAAN VOLUME LOKASI

PEMB

Beton Struktur Kelas C1

10.01(10)
m3
40.00 1+389
Estimasi Volume Untuk Beton Struktur Kelas C1

DIPERIKSA OLEH KONSULTAN PENGAWAS KOMENTAR / CATATAN

HSE

TTD/TGL :

QUANTITY ENGINEER

TTD/TGL :

GEODETIC ENGINEER / SURVEYOR

TTD/TGL :

CHIEF INSPECTOR FOR HIGHWAY / STRUCTURE / INSPECTOR

TTD/TGL :

QUALITY ENGINEER / ASS. QUALITY ENGINEER

TTD/TGL :

PROJECT ENGINEER

TTD/TGL :

KOMENTAR / SARAN : PENGGUNA JASA

Diajukan Oleh, Disetujui / Ditolak Mengetahui,

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS PENGGUNA JASA
PT. HUTAMA KARYA INFRASTRUKTUR PT. CIPTA STRADA PT. HUTAMA KARYA ( Persero )
DIVISI JALAN TOL

NUR ROCHMAD MULIA PURBA AZWIR DARWIN

Site Operational Manager Project Engineer Asisten Manager

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

 DAFTAR PEMERIKSAAN / CHECK LIST REQUEST
Refer to req. No. / PALINDRA / VIII / 2016

Nama Proyek / Ruas : Pembangunan Jalan Tol Palembang - Indralaya

Seksi : Seksi I
Lokasi / Sta. : 1+389
Pengecoran Kelas C1 Barier
Item Pekerjaan :

Tanggal Diajukan : 16-Aug-2016

Tanggal Pelaksanaan : 18-Aug-2016

1 Tanggal pengajuan Request Ada Tidak Ada

2 No. Request Ada Tidak Ada

3 Mata Pembayaran (Pay Item) Ada Tidak Ada

4 Lokasi Pekerjaan Ada Tidak Ada

5 Hasil Pengukuran sebelumnya (V1) Ada Tidak Ada

6 Volume Pekerjaan Ada Tidak Ada

7 Material yang dipakai Ada Tidak Ada

8 Peralatan yang dipakai Ada Tidak Ada

9 Tenaga Kerja Ada Tidak Ada

10 Gambar Rencana (Shop Drawing) Ada Tidak Ada

11 Metode Kerja & Intruksi kerja ( Inspection Guide ) Ada Tidak Ada

12 Penggunaan APD Proyek Ada Tidak Ada

13 Hasil Pengujian sebelumnya Ada Tidak Ada

14 Tanggal persetujuan pekerjaan : ______________________________________________________

 Diajukan Oleh Disetujui Oleh Mengetahui
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS PENGGUNA JASA
PT. Hutama Karya Infrastruktur PT. Cipta Strada PT. Hutama Karya (Persero
Divisi Jalan Tol

NUR ROCHMAD MULIA PURBA AZWIR DARWIN

Site Operational Manager Project Engineer Asisten Manager
SAAN / CHECK LIST REQUEST
/ PALINDRA / VIII / 2016

ran Kelas C1 Barier

________________________________________________
 PENGGUNA JASA
PT. Hutama Karya (Persero)
Divisi Jalan Tol

AZWIR DARWIN
Asisten Manager
 DAFTAR PERSONIL & PERALATAN

I. Daftar Personil lapangan

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

- = ..... Orang

II. Daftar peralatan

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
7
ONIL & PERALATAN

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit

= ..... Unit
8
9