Nomor Dok :

BERITA ACARA
Revisi : 00
Tgl Terbit : 01-Feb-18
OPNAME DAN UJI TERIMA PEKERJAAN MANDOR
PT. SABA PRIMA KONSTRUKSI Halaman : 01 dari 01

DATA PROJECT

TANGGAL OPNAME

MANDOR PEMBORONG

NAMA PEKERJAAN

LOKASI PEKERJAAN

VOLUME REALISASI

NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOL REALISASI HARGA Diterima (ü) /

SATUAN Ditolak (X)
1 Galian Cone Block Meter
2 Galian Makadam Meter
3 Galian Rumput Taman Meter
4 Penarikan kabel Udara Meter
5 Penarikan kabel Tanah Meter
6 Pemasangan Pipa PVC 1/2", 3/4", 1" Meter
7 Pemasangan Conduit Meter
8 Pemasangan Rise Pipe Meter
9 Pemasangan HDPE Meter
10 Pemasangan Tiang 7m ( Berikut Aksesoris dan cor ) Batang
11 Pemasangan Tiang 9m ( Berikut Aksesoris dan cor ) Batang
12 Pembuatan Handhole 80x80x80 pcs
13 Subduct Bersama meter
(Foto dokumentasi kegiatan / hasil pekerjaan terlampir)

Note :

PERSETUJUAN

PT. SABA PRIMA KONSTRUKSI MANDOR PEMBORONG

Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Afif Erik Iswanto Bayu Eka Prastya

 Nomor Dok :
DOKUMENTASI
Revisi : 00
Tgl Terbit : 01-Feb-18
FOTO KEGIATAN / HASIL PEKERJAAN
PT. SABA PRATAMA Halaman : 01 dari 01

MANDOR PEMBORONG 0

NAMA PEKERJAAN 0

LOKASI PEKERJAAN 0
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 004/BAST-SPS/I/19

Tanggal : 24 Januari 2019

Pekerjaan :
Pekerjaan Jasa Borongan Instalasi Outsite Plant Fiber Optik (FO Reguler - iForte)
Lokasi / link : 0

BA Kesepakatan : 081/BAK-SPS/XI/18

#NAME?

Nama : Soejadi
Jabatan : Project Manager
Bertindak untuk dan atas nama PT SABA PRATAMA, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : 0
Jabatan : Mandor Pemborong RPA
Bertindak untuk dan atas nama perorangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU pekerjaan sesuai dengan volume yang tercantum
dalam Berita Acara Opname dan Uji Terima dengan hasil baik dan dapat dipergunakan serta tidak
mengalami keterlambatan pada waktu penyerahannya.
2 PIHAK KESATU menerima pekerjaan tersebut dan dapat dibayarkan sebesar :
#NAME?
3
PIHAK KEDUA memberikan garansi pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak
tanggal disetujuinya Berita Acara Ini. Apabila dalam masa pemeliharaan terjadi kerusakan atau
gangguan, maka PIHAK KEDUA bersedia bertanggung jawab untuk melakukan perbaikan sampai
keadaan kembali seperti semula.

4
Untuk pekerjaan dengan nilai lebih dari atau sama dengan Rp. 100.000.000 PIHAK KEDUA
memberikan garansi dengan jaminan retensi sebesar 5% dari nilai pekerjaan selama 30 (tiga puluh)
hari kalender terhitung sejak tanggal disetujuinya Berita Acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai dasar penagihan oleh
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Soejadi 0
Project Manager Mandor Pemborong
LAMPIRAN BAST - BOQ PENAGIHAN
Pekerjaan Jasa Borongan Instalasi Outsite Plant Fiber Optik (FO Reguler - iForte)
Lokasi / link : 0
Nomor BA Kesepakatan: 081/BAK-SPS/XI/18
BAST Nomor : 004/BAST-SPS/I/19

NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA VOLUME TOTAL JUMLAH HARGA

Merak Jaya
SATUAN beton

Galian open / rojok kedalaman 100 cm termasuk pemasangan

1 Meter 20,000 - -
HDPE dan pemadatan
2 Jasa Rekondisi floor beton Meter 4,500 10 10 45,000
3 Penarikan kabel Tanah Meter 70,000 420 420 29,400,000
4 Penarikan kabel Udara termasuk pemasangan aksesoris Meter 2,200 145 145 319,000
5 Pemasangan tiang 7 meter termasuk material cat dan cor Batang 125,000 - -
6 Pemasangan tiang 9 meter termasuk material cat dan cor Batang 145,000 - -
7 Handhole joint (80x80x100) single layer Titik 3,000,000 - -
8 Lintasan Parit termasuk pasang pipa 2’ (max 6meter) meter 30,000 - -
9 Lintasan Parit termasuk pasang pipa 2’ (lebih dari 6meter) meter 48,000 - -
10 Lintasan Parit termasuk pasang pipa 3’ (max 6meter) meter 45,000 - -
11 Lintasan Parit termasuk pasang pipa 3’ (lebih dari 6meter) meter 75,000 - -
12 Boring jalan besar termasuk pasang pipa 4’ Meter 100,000 - -
13 Pemasangan HDPE di gorong-gorong Meter 11,000 - -
29,764,000 29,764,000
Surabaya, 24 January 2019
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Soejadi 0
Project Manager Mandor Pemborong