PEMILIK KERJA KONTRAKTOR KONSULTAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR BALAI BESAR
WILAYAH SUNGAI CITARUM SNVT PELAKSANAAN
JARINGAN PEMANFAATAN AIR CITARUM
SURAT PERMOHONAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (REQUEST)
NOMOR :.../NK.Rehab-TUT/REQ/IV/2023
Kepada Yth.
Direksi Pengawas Pekerjaan & Konsultan Pengawas
Proyek Rehabilitasi Saluran Induk Tarum Utara (Bendung Walahar-B.Tut 14)
Di - Kab. Karawang

Perihal : Permohonan Memulai/Melanjutkan Pekerjaan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan permohonan izin memulai/melanjutkan pekerjaan, untuk bahan pertimbangan atau persetujuan bersama ini kami sertakan data teknis
sebagai berikut :

Pekerjaan : Proyek Rehabilitasi Saluran Induk Tarum Utara (Bendung Walahar-B.Tut 14)
Lokasi : Kabupaten Karawang
No. Kontrak : HK.02.01/PPK.IRG.II/PJPAC/03/2023
Kontraktor Pelaksana : PT. NINDYA KARYA
Tanggal Pengajuan :

A. PEKERJAAN
NO. JENIS PEKERJAAN LOKASI PEKERJAAN VOLUME MULAI SELESAI
1
2
3
4
5

B. PERALATAN/ALAT/BAHAN
NO. PERALATAN TENAGA KERJA BAHAN PEMERIKSAAN
ALAT VOL SAT TENAGA KERJA VOL SAT BAHAN VOL SAT TERIMA TOLAK URAIAN YA TIDAK
1 Concrete Mixer Unit Pelaksana Lapangan Orang Beton Ready Mix, Mutu K-225 Elevasi
2 Excavator Standar Unit Mandor Orang Besi Beton Pembesian
3 Excavator Long Arm Unit Kepala Tukang Orang Sheet PileType W-350 Bekisting
4 Dump Truck Unit Tukang Orang Mini Pile Square (0.25x0.25x6)m Beton K225
5 Bulldozer Unit Pekerja Orang Water Stop PVC Kerikil
6 Flatbed Truck Unit Tukang Besi Orang Batu Kali/Batu Pecah Pasir
7 Vibro Roller Unit Tukang Kayu Orang Pasir Semen
8 Tandem Roller Unit Operator Orang Tanah Timbunan Perlengkapan
9 Water Tank Unit Surveyor Orang Batu Pecah/Split Dolak
10 Tackle/Tripof Unit Asisten Surveyor Orang Jumbo Bag; Ukuran=(1x1x1)m Slump Test
11 Total Station Unit Semen Portland Profil Galian
12 Waterpass Unit Solar Staking Out
13 Statip Unit
14 Rambu Ukur Unit
15 Prisma Unit
16 Bar Bender Unit
17 Bar Cutter Unit

Tanggal Pelaksanaan : Jam Pelaksanaan :

Lampiran Permohonan
1
2
Diketahui Oleh : Disetujui : Diajukan Oleh :
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI CITARUM KONSULTAN PERENCANA DAN SUPERVISI KONTRAKTOR
SNVT PJPA CITARUM PT. VIRAMA KARYA (Persero) KSO PT. CIRIAJASA E. C. PT. NINDYA KARYA
KSO PT. SAKA BUANA YASA SELARAS

(…..............................) (…..............................) (…..............................)

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Catatan Konsultan Perencana dan Supervisi :

Catatan Direksi/PU :
 Pekerjaan
Striping B.TUT 9-
B.TUT 11

REHABILITASI SALURAN INDUK TARUM UTARA (BENDUNG WALAHAR-B.TUT 14)

LOKASI PEMBANGUNAN : Kabupaten Karawang

HARI / TANGGAL : 10 April 2023

PEMERIKSAAN
NO. URAIAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
AWAL AKHIR
A. JENIS ALAT
1
2
3

B. SURAT IJIN LAYAK OPERASIONAL

1
2
3

C. SURAT IJIN OPERATOR

1
2
3

D. LAIN -LAIN
1
2
3

CATATAN :
PEMERIKSAAN AWAL :

PEMERIKSAAN AKHIR :

BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN AKHIR, MAKA PELAKSAAN PEMBANGUNAN DIREKSI KIT :

DAPAT DILAKSANAKAN
BELUM DAPAT DILAKSANAKAN
DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN CATATAN

KONSULTAN PERENCANA DAN SUPERVISI PENYEDIA

PT. VIRAMA KARYA (Persero) KSO PT. CIRIAJASA E. C. PT NINDYA KARYA
KSO PT. SAKA BUANA YASA SELARAS

Inspector Pelaksana