LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS (IKAKOM) I

Puskesmas Pataruman II, Kota Banjar, Jawa Barat

Oleh :

Nama : Bobzi Razvidi

NIM : 2014730016

Pembimbing :

dr. Rani Megawati

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2018
PASIEN 1

LAPORAN KASUS
DEMAM BERDARAH DENGUE

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. Ato
 Usia : 30 Tahun
 Jenis Kelamin : Pria
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pedagang kaki lima
 Alamat : Dsn. Sukaharja RT/RW 04/05, desa Karyamukti
 Tanggal Periksa : Rabu, 14 Maret 2018

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Demam naik turun, demam siang sama dengan malam hari, mengigil, pusing,
pegal-pegal diseluruh tubuh, terdapat nyeri ulu hati, mual (+), muntah (-), kurang
nafsu makan, BAB dan BAK tidak ada keluhan, sudah pernah berobat ke dokter
dan diberi obat akan tetapi istri pasien lupa dengan obatnya apa saja. Setelah
minum obat, panas tidak menurun.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal.

E. Riwayat Psikososial
Pola istirahat baik, nafsu makan menurun, tidak memiliki riwayat berpergian ke
luar daerah, WC rumah terbuat dari bambu.
 F. Riwayat Pengobatan dan Alergi
Berobat ke dokter umum tetapi Os lupa, riwayat alergi obat (-), alergi makanan
(-).

III. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Status Generalis
 Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang (skala 6)

 Kesadaran : Compos Mentis

 Tanda-tanda vital :
- Nadi : 84 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 39 ℃
- Tekanan Darah : 80/60 mmHg
 Kepala :
- Mata : tidak dilakukan
- THT : tidak dilakukan
 Leher : DBN
 Thorax :
- Paru : DBN
- Jantung : DBN

 Abdomen
o Inspeksi : DBN
o Auskultasi : bising usus normal
o Palpasi : Nyeri tekan Epigastrik (-)
o Perkusi : Timpani
  Extemitas
Atas Bawah
o Akral : Hangat (+)/(+) Hangat (+)/(+)
o Edema : Edema (-)/(-) Edema (-)/(-)
o RCT < 2 detik : < 2 detik < 2 detik

IV. RESUME
Seorang pria berusia 30 tahun datang ke UGD Puskesmas Pataruman II
dengan keluhan badan panas sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun, mengigil,
pusing, pegal-pegal diseluruh tubuh, terdapat nyeri ulu hati, mual (+), kurang nafsu
makan, sudah pernah berobat ke dokter dan diberi obat akan tetapi Os lupa dengan
obatnya. Setelah minum obat, panas tidak menurun. Dan akhirnya dibawa ke UGD.
Pola istirahat baik, nafsu makan menurun, tidak memiliki riwayat berpergian ke luar
daerah, WC rumah terbuat dari bambu.

V. DIAGNOSIS
Susp. Demam Dengue

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Typhoid
2. Leptospirosis

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hb : 10,5 g/dL
 Ht : 36,3 %
 Eritrosit : 6,04 x 103 /µL
 Leukosit : 3800/ µL
 Trombosit : 87.000/ µL

VIII. OBAT YANG TELAH DIBERIKAN

Os lupa
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan serologis Dengue Blot
2. Pemeriksaan titer Chikungunya
3. Widal

X. RENCANA TATALAKSANA
1. Non Medikamentosa
 Tirah baring
 Minum banyak , jenis minuman : air bening, teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit
 Diet tinggi kalori tinggi protein
 Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan)
 Awasi perdarahan
 Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
2. Medikamentosa
 Infus IVFD RL : D5% xx tpm
 Ranitidine 2x1 amp iv/12 jam
 Ondansentron 2x1 amp iv/12 jam
 Paracetamol 3x500 mg
 Neurodex 2x1tab
 Kalnex 3x500 mg

XI. PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam
 Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam
XII. FOLLOW UP

Tanggal 14 Maret 2018 15 Maret 2018 16 Maret 2018

Keluhan + Menurun Menurun

 Demam + + +
 Nyeri ulu hati - - -
 Epistaksis Menurun Menurun Meningkat
 Nafsu makan + + +
 Nyeri otot
Keadaan Umum Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis
Vital Sign
 TD 80/60 mmHg 100/80 mmHg 120/80 mmHg
 Nadi 84 x/menit 70 x/menit 81 x/menit
 RR 24 x/menit 20 x/menit 23 x/menit
 Suhu 39 ℃ 36,5 ℃ 36,6 ℃
Pemeriksaan Fisis
 Kepala DBN DBN DBN
 Thorax DBN DBN DBN
 Abdomen DBN DBN DBN
 Extremitas DBN DBN DBN

 Infus RL 40 gtt/Menit
 Infus RL 40 gtt/Menit
 Erlamol 3 x 1
 Erlamol 3 x 1
 Tropimag 3 x 1  Infus RL 40 gtt/Menit
 Tropimag 3 x 1
Terapi  Vit. Syrup 3 x 1  PCT 3 x 1
 Vit. Syrup 3 x 1
 Oralit 1 x 1  B complex 2 x 1
 Oralit 1 x 1
 Cek lab per 6 – 12
 Cek lab per 6 – 12 jam
jam