FORM KONSUL KASUS DIFTERI UNTUK ADS

Tanggal Pelaporan dan Jam : Pukul :

Propinsi :
Kabupaten/Kota :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat Tinggal :

Riwayat Kontak Erat Difteri : Tidak/Ada, Kalau ada, siapa.

Status Imunisasi :

Sakit Hari Ke :
Demam : Tidak/Ada, Kalau ada, jelaskan.
Nyeri Menelan : Tidak/Ada
Suara Mengorok : Tidak/Ada
Sesak Napas : Tidak/Ada
Antibiotik Yang Sudah Diberikan :
Pembesaran Kelenjar : Tidak/Ada
Bullneck : Tidak/Ada
Membran terdapat di
a. Tonsil : Unilateral / Bilateral
b. Faring : Tidak/Ada
c. Uvula : Tidak/Ada
Massa/KGB : Tidak/Ada, Kalau ada, region :
Ukuran :
Luas Membran :
Berdarah saat di-swab : Tidak / Ya