SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK LAPORAN KASUS

RSUD PROF. DR. W.Z. JOHANNES OKTOBER 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA

TUBERKULOSIS MILIER, TUBERKULOSIS ABDOMINAL

DAN TUBERKULOSIS KELENJAR

Oleh :

Hermariasi br Panjaitan, S.Ked

1408010004

Pembimbing:

dr. Irene K.L.A. Davidz, Sp.A., M.Kes

dr. Samuel Nalley, Sp.A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
KUPANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus ini diajukan oleh :

Nama : Hermariasi br Panjaitan, S. Ked
NIM : 1408010008
Telah berhasil dibacakan dan dipertahankan di hadapan para pembimbing klinik
sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk mengikuti ujian komprehensif
di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD. Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

Pembimbing Klinik
1. dr. Irene K.L.A. Davidz, Sp.A., M.Kes 1. ………………….
Pembimbing Klinik I
2. dr. Samuel Nalley, Sp.A 2. ………………….
Pembimbing Klinik II

Ditetapkan di : Kupang

Tanggal : November 2018

1
 LAPORAN KASUS RAWAT INAP
Tuberkulosis Abdominal, Tuberkulosis Milier, dan Tuberkulosis Kelenjar
Hermariasi br Panjaitan, S.Ked
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang
dr. Irene K.L.A. Davidz, Sp.A., M.Kes. , Sp.A; dr. Samuel Nalley, Sp.A

I. PENDAHULUAN
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman
TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru,
tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB anak adalah penyakit TB
yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun.1
Lembaga kesehatan dunia WHO memperkirakan pada tahun 2015 terdapat
10,4 juta kasus baru TB di dunia. Asia Tenggara menempati posisi pertama
dengan angka kejadian TB tertinggi pada anak, yaitu 40% dari kasus di tahun
2015. Indonesia termasuk dalam tiga negara dengan angka kejadian TB tertinggi
di dunia, bersama India dan Cina.2 Angka prevalensi tuberkulosis (TB) pada anak
diperkirakan sekitar 500.000 setiap tahunnya dengan angka kematian berkisar
70.000 anak. Di Indonesia, di antara semua kasus TB yang ternotifikasi dalam
program TB, proporsi kasus TB anak adalah 8%-11%.3
Gejala TB pada anak dapat berupa gejala sistemik/umum atau sesuai organ
terkait. Gejala umum pada anak yang sering dijumpai adalah batuk persisten,
berat badan turun atau gagal tumbuh, demam lama serta lesu dan tidak aktif.
Gejala-gejala tersebut sering diangap tidak khas karena juga dijumpai pada
penyakit lain. Namun demikian, sebenarnya gejala TB bersifat khas, yaitu
menetap (lebih dari 2 minggu) walaupun sudah diberikan terapi yang adekuat.4
Saat ini, program pengendalian TB dilakukan berdasarkan tiga strategi
berikut, 1. menemukan dan menemukan dan mengobati kasus TB dewasa, 2.
pengobatan infeksi laten TB, dan 3. vaksinasi BCG. Pengobatan infeksi laten TB
belum banyak diimplementasikan, sedangkan vaksinasi BCG hanya efektif untuk
mencegah penyakit TB berat, seperti TB milier dan meningitis TB.5

2
 Terjadinya penyakit TB bergantung pada sistem imun untuk menekan
multiplikasi kuman. Kemampuan tersebut bervariasi sesuai dengan usia, yang
paling rendah adalah pada usia yang sangat muda. HIV dan gangguan gizi
menurunkan daya tahan tubuh; campak dan batuk rejan secara sementara dapat
mengganggu sistem imun. Dalam keadaan seperti ini penyakit TB lebih mudah
terjadi.6

II. LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
Masuk rumah sakit tanggal 8 September 2018 Pukul 18.20 WITA
Nama : An.RT
Tanggal lahir/Umur : 16 Februari 2014/ 4tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Meobesi

2. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan keluarga pasien 18 September 2018)

Keluhan Utama : Perut yang makin hari makin membesar
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RS SOE dengan perut yang
makin hari makin membesar yang dialami sejak tahun 2015. Mulanya seperti
terasa perut kembung namun lama kelamaan semakin membesar, terasa kencang
dan keras serta nyeri yang timbul sesekali ketika pasien makan terlalu banyak.
Pasien juga mengelukan nyeri pada saat BAB dan BAK. Keluarga pasien juga
mengatakan pasien akhir – akhir ini BAB encer dan masih terdapat > 10 kali
dalam sehari sejak 1 bulan ini sehingga berat badan pasien turun dari 14 kg
menjadi 7 kg. Sebelumnya pasien juga mengeluh batuk dan demam yang terjadi ±
2 minggu hiang timbul sejak bulan Juli. Batuk disertai dahak berwarna putih dan
kadang agak kekuningan, batuk tidak sampai menimbulkan sesak napas. Demam
yang dialami pasien bersifat hilang timbul, demam terutama muncul pada malam
hari dan menurun pada pagi atau siang hari, demam tidak sampai menggigil dan
disertai keringat malam. Pasien juga mengeluhkan muncul benjolan pada leher

3
bagian kanan dan kiri. Kejadian ini terjadi 7 hari setelah ibu pasien meninggal dan
didiagnosa tuberkulosis. Ibu pasien mengalami sakit sejak mengandung pasien
usia kehamilan sekitar 32 minggu. Saat pasien lahir ibu pasien sakit parah
sehingga pasien dirawat oleh keluarganya dan ibu pasien dirawat tante pasien
sendiri. Setelah meninggal tante pasien mengalami keluhan yang sama dengan ibu
pasien. Namun tanten pasien mendapatkan perawatan dan meminum obat selama
6 bulan. Kejang (-), sakit kepala (-), mimisan (-), perdarahan gusi (-), nyeri
menelan (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan dan
minum baik, buang air kecil (BAK) lancar sekitar 3-4x/sehari
Riwayat penyakit dahulu: Perut kembung dirasakan sejak 2015dan semakin
lama semakin membesar
Riwayat penyakit keluarga: Ibu pasien meninggal 3 tahun yang lalu dengan
diagnosis TB dan keluarga (adik dari ibu pasien) juga didiagnosis TB dan minum
obat selama 6 bulan namun tuntas pengobatannya.
Riwayat Kehamilan dan persalinan : Pasien merupakan anak ke 2 dari 2
bersaudara. Pada saat masa kehamilan ibu menderita TB dan tidak pernah
melakukan perawatan antenatal care (ANC). Pasien lahir secara normal di rumah
dibantu oleh dukun. Berat badan lahir (BBL) tidak diketahui, panjang badan lahir
(PBL) tidak diketahui.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :Dapat mengangkat kepala usia 3
bulan, dapat duduk usia 7 bulan, berjalan usia 11 bulan, bicara lancar usia 2 tahun.
Riwayat makanan :
- ASI : 0-6 bulan
- Susu formula : usia 2 bulan
- Bubur : usia 7 bulan
- Nasi : usia 1 tahun
Riwayat Imunisasi:pasien tidak mendapatkan imunisasi

3. PEMERIKSAAN FISIK (18 September 2018)

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

4
Tanda vital : Tekanan darah = 90/70 mmHg
Nadi = 90 x/menit, reguler, kuat
Respirasi = 20 x/menit, reguler
Suhu badan = 37,1 0C
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 93 cm
BB/U : <-3SD (Kurus) TB/U: -3SD - -2SD (Pendek)
BB/TB: <-3SD, LILA <11cm Gizi buruk dengan komplikasi
Lingkar Kepala: 52cm
Kulit : Ruam (-), petekie (-), turgor kulit baik (-), sianosis (-).
Kepala : Bentuk normocephal (+), rambut hitam-agak kuning di ujung
rambut, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik, edema palpebra
(-/-)
Hidung : Rhinorrhea (-)
Telinga : Otorrhea (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), Tonsil T1–T1 non hiperemis, karies (+)
Leher : Ada pembesaran kelenjar getah bening ϴ 5cm dan ϴ3cm, tidak
ada perbesaran kelenjar tiroid
Thorax : retraksi (-), iga mengambang
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral, retraksi dinding
dada (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri, tidak teraba massa,
tidak teraba krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi paru : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi (+/+), wheezing (-/-), suara napas
kanan meningkat dibandingkan kiri
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

5
Palpasi :Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V linea midclavicular
sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi :Tampak sedikit cembung, Lingkar perut=50 cm
Auskultasi :Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi :Shifting dullnes (+), Pekak-Timpani (Fenomena papan
catur)
Palpasi :Nyeri tekan (+),supel, hepar teraba 3 cm bawah arcus, teraba
massa 10cm
Anggota gerak :- Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
- Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
Genital : Normal
Punggung : Tidak ada kelainan, lordosis (-), kifosis (-), scoliosis (-).
Otot-otot : Eutrofi
4. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium laboratorium
Hasil Satuan Nilai rujukan Ket
21 Agustus 2018
Hemoglobin 6,3 g/dL 10,8-15,6 L
Eritrosit 3,4 10^6/uL 3.8-5.8 L
Hematrokrit 22,4 % 33-45 L
MCV 65,9 fL 69,0-93,0 L
MCH 18,5 Pg 22,0-34,0 L
MCHC 29,1 g/L 32-36 L
Leukosit 17,4 10^3/uL 4.5-13.50 H
Neutrofil 91,0 % 25-60 H
Limfosit 6,4 % 25-50 L
Trombosit 542 10^3/ul 184-488 H
Ureum darah 17.0 mg/dL <48 L
Kreatinin darah 0.90 mg/dL 0,6-1,1 N
31 Agustus 2018
Hemoglobin 10,7 g/dL 10,8-15,6 L
Eritrosit 4,39 10^6/uL 3.8-5.8 N
Hematrokrit 34,6 % 33-45 N
MCV 78,8 fL 69,0-93,0 N

6
MCH 24,4 Pg 22,0-34,0 N
MCHC 30,9 g/L 32-36 N
Leukosit 20,2 10^3/uL 4.5-13.50 H
Neutrofil 63,9 % 25-60 H
Limfosit 16,1 % 25-50 L
Trombosit 280 10^3/ul 184-488 N
Albumin 3.0 g/dL 3,5-5,2 N
09 september 2018
Hemoglobin 10,5 g/dL 10,8-15,6 L
Eritrosit 4,41 10^6/uL 3.8-5.8 N
Hematrokrit 34,0 % 33-45 N
MCV 77,1 fL 69,0-93,0 N
MCH 23,8 Pg 22,0-34,0 N
MCHC 30,9 g/L 32-36 L
Leukosit 24,1 10^3/uL 4.5-13.50 H
Eosinofil 1 % 1-5 N
Basofil 1,2 % 0-1 H
Neutrofil 47.1 % 25-60 N
Limfosit 33,2 % 25-50 N
Monosit 17,4 % 1-6 H
Trombosit 732 10^3/ul 184-488 H
Serologi
CRP Positif 6 mg/L <0,2 H
10 September 2018
Hemoglobin 9,9 g/dL 10,8-15,6 L
Eritrosit 4,10 10^6/uL 3.8-5.8 N
Hematrokrit 31,8 % 33-45 N
MCV 77,6 fL 69,0-93,0 N
MCH 24,1 Pg 22,0-34,0 N
MCHC 31,1 g/L 32-36 N
Leukosit 9,90 10^3/uL 4.5-13.50 N
Eosinofil 0,8 % 1-5 L
Basofil 0,6 % 0-1 N
Neutrofil 57,0 % 25-60 N
Limfosit 27,0 % 25-50 N
Monosit 14,6 % 1-6 H
Trombosit 785 10^3/ul 184-488 H
Ureum darah 14,0 mg/dL <48 N
Kreatinin darah 0,48 mg/dL 0,6-1,1 L
17 September 2018
Hemoglobin 11,7 g/dL 10,8-15,6 N
Eritrosit 5,59 10^6/uL 3.8-5.8 N
Hematrokrit 35,3 % 33-45 N
MCV 63,1 fL 69,0-93,0 L
MCH 20,9 Pg 22,0-34,0 L
MCHC 33,1 g/L 32-36 N

7
 Leukosit 22,15 10^3/uL 4.5-13.50 N
Eosinofil 0,0 % 1-5 L
Basofil 0,1 % 0-1 N
Neutrofil 91,0 % 25-60 H
Limfosit 6,4 % 25-50 L
Monosit 2,5 % 1-6 N
Trombosit 312 10^3/ul 184-488 N
Glukosa Sewaktu 120 mg/dL 70-150 N
Ureum darah 10.00 mg/dL <48 L
Kreatinin darah 0.60 mg/dL 0,6-1,1 N

2. Pemeriksaan Foto Thoraks (21 Agustus 2018)

Kesan:
KP dupleks aktif, konfigurasi cor normal, thymus prominent

3. Pemeriksaan ultrasonografi (7 Oktober 2016)

8
Kesan :
Abdominal Lymphadenitis. Belum dapat menyingkirkan tuberculosis mesenteric
adenitis pelviectasis renal bilateral.
Tak tampak kelainan pada : Hepar, vesica felea, lien, pancreas, bladder.

4. Pemeriksaan CT Scan Abdomen (15 september 2018)

9
Kesan :
1. Gastrointestinal TB dengan gambaran :
• Penebalan circumferencial dari dinding caecum (ketebalan 1=1 cm)
disertai free fluid disekitar caecum
• Pembesaran KGB multipel paraaorta dan mesenterica dengan ukuran
terbesar 1,2 cm
2. Infiltrat reticulonodular pattern di kedua lapang paru yang tervisualisasi : TB
Millier

5. Resume
Pasien anak perempuan usia 4 tahun 7 bulan perut makin hari makin
membesar yang dialami sejak 3 tahun lalu. Perut kembung, keras dan nyeri yang
timbul sesekali ketika pasien makan terlalu banyak dan pada saat BAB dan BAK.
Batuk dan demam yang terjadi sejak Juli 2018. Batuk disertai dahak berwarna
putih dan kadang agak kekuningan, batuk tidak sampai menimbulkan sesak napas.
Demam bersifat hilang timbul, demam terutama muncul pada malam hari dan
menurun pada pagi atau siang hari, demam tidak sampai menggigil dan disertai
keringat malam. Penurunan BB namun nafsu makan pasien baik. Buang air besar
(BAB) sekitar 1-2x/sehari dan buang air kecil (BAK) lancar sekitar 3-4x/sehari.
Pasien riwayat BAB encer >10 kali/hari lebih dari 1 bulan.
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 93 cm
Status Gizi (IMT/U) :11,5<-3SD (sangat kurus)
BB/TB: <-3SD, LILA <11cm Gizi buruk dengan komplikasi
Tanda vital : Tekanan darah = 90/70 mmHg
Nadi = 90 x/menit, reguler, kuat
Respirasi = 20 x/menit, reguler
Suhu badan = 37,1 0C

10
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+), perut cembung,
hepatomegali, shifting dullnes (+), fenomena papan catur. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb = 6,3 (menurun), Eritrosit = 3,4 (menurun),
Hematokrit = 22,4 (menurun), MCV = 70,7 (menurun), MCH = 21,8 (menurun),
MCHC = 30,8 (menurun), Neutrofil = 81,0 (tinggi), Limfosit = 11,4 (menurun) ,
trombosit = 515(meningkat). Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan KP duplex
aktif, pada pemerikasaan USG ditemukan Abdominal Lymphadenitis dan pada
pemeriksaan CT-Scan ditemukan penebalan circumferencial dari dinding caecum
(ketebalan 1=1 cm) disertai free fluid disekitar caecum, Infiltrat reticulonodular
pattern di kedua lapang paru yang tervisualisasi : TB milier.

6. Diagnosa kerja
TB abdominal
TB milier
TB kelenjar
Gizi buruk tipe marasmus
Anemia gizi
7. Terapi

1. IVFD D5 1/2 NS 1000cc/ hari

2. L Bio 1x1 PO
3. Ceftriaxone 2x1 gr IV
4. Streptomicin 1x500 mg IM
5. Rifampisin 1x250 mg PO
6. Isoniasid 1x175 mg PO
7. Pirazinamid 1x300 mg PO
8. Etambutol 1x250 PO
9. Prednison 3x 5mg PO
10. B6 1x1 PO
11. F100 6x200 cc
12. Zink 1x20 mg

11
8. Follow up

Tanggal Follow up
10-9-2018 S: Perut cembung (+), batuk (+), lendir warna putih,
demam (-), keringat malam (+)
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
T: 36,8oC RR: 30x/m, N: 90x/m
Mata : Anemis +/+, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves +/+, rh +/+, wh -/-
Cor : BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-),gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=53 cm, shifting
dulness (+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
BAC
Eks: akral hangat, CRT < 3”
A:
TB paru et kelenjar
Sepsis
Gizi buruk
Diare kronik
Susp Tumor Abdomen(Neuroblastoma)
Anemia Gizi
P:
1. IVFD D5 1/2 NS 1000cc/hari
2. Ceftriaxone 2x 1 gr IV
3. FDC 1x 3 TAB
4. B6 1x1 tab
5. L Bio 1x1 tab
6. Zink 1x20 mg
7. F100 6x 200cc
11-9-2018 S:
Demam (-), perut cembung (+), nyeri tekan perut
(+) , batuk (-) berkurang, berlendir berkurang
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
T: 37,6 RR: 48x/m, N: 120x/m
Mata : Anemis +/+, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves +/+, rh +/+, wh -/-
Cor: BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=52 shifting dulness

12
 (+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
Eks: Akral hangat, CRT < 3”, udem (-)
A: TB paru et kelenjar
Sepsis
Gizi buruk
Diare kronik
Susp Tumor Abdomen(Neuroblastoma)
Anemia Gizi
P:
1. IVFD D5 1/2 NS 1000cc/hari
2. Ceftriaxone 2x 1 gr IV
3. FDC 1x 3 TAB
4. B6 1x1 tab
5. L Bio 1x1 tab
6. Zink 1x20 mg
7. F100 6x 200cc
8. Pro CT Scan Abdominaldengan kontras
12-9-2018 S:
Demam (-), perut cembung (+), nyeri tekan perut
(+) , batuk (+) berkurang, berlendir berkurang
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
T: 37,6 RR: 48x/m, N: 120x/m
Mata : Anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves + /+, rh +/+, wh -/-
Cor: BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=52 shifting dulness
(+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
Eks: Akral hangat, CRT < 3”, udem (-)
A: TB paru et kelenjar
Sepsis
Gizi buruk
Diare kronik
Susp Tumor Abdomen(Neuroblastoma)
Anemia Gizi
P:
1. Streptomicin 1x500 mg iv
2. Rifampisin 1x250 mg tablet
3. Isoniasid 1x175 mg tablet
4. Pirazinamid 1x300 mg tablet
5. B6 1x1
6. Prednison 3x1 tablet
7. F100 6x150 cc

13
13-0-2016 S: Perut cembung (+), batuk (-), demam (-), keringat
malam (+)
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
T: 37oC RR: 30x/m, N: 110x/m
Mata : Anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-),gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=53 cm, shifting
dulness (+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
BAC
Eks: akral hangat, CRT < 3”
A:
TB paru et kelenjar
Sepsis
Gizi buruk
Diare kronik
Susp Tumor Abdomen(Neuroblastoma
Anemia Gizi
P:
1. IVFD D5 1/2 NS 1000cc/hari
2. Ceftriaxone 2x 1 gr IV
3. FDC 1x 3 TAB
4. B6 1x1 tab
5. L Bio 1x1 tab
6. Zink 1x20 mg
14/09/2018 S: Perut cembung (+), batuk (+), lendir warna putih,
demam (-), keringat malam (+)
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
T: 38,5oC RR: 30x/m, N: 116x/m
Mata : Anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-),gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=53 cm, shifting
dulness (+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
BAC
Eks: akral hangat, CRT < 3”
A:
TB paru et kelenjar

14
 Sepsis
Gizi buruk
Diare kronik
Susp Tumor Abdomen(Neuroblastoma
Anemia Gizi
P:
1. IVFD D5 1/2 NS 1000cc/hari
2. Ceftriaxone 2x 1 gr IV
3. FDC 1x 3 TAB
4. B6 1x1 tab
5. L Bio 1x1 tab
6. Zink 1x20 mg
15/09/2018 S: Perut cembung (+), batuk (-), lendir warna putih,
demam (-), keringat malam (+)
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
T: 36,8oC RR: 28x/m, N: 104x/m
Mata : Anemis -/, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-),gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=53 cm, shifting
dulness (+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
BAC
Eks: akral hangat, CRT < 3”
A:
TB paru et kelenjar
Sepsis
Gizi buruk
Diare kronik
Susp Tumor Abdomen(Neuroblastoma
Anemia Gizi
P:
1. IVFD D5 1/2 NS 1000cc/hari
2. FDC 1x 3 TAB
3. B6 1x1 tab
4. L Bio 1x1 tab
5. Zink 1x20 mg
17/09/2018 S: Perut cembung (+), batuk (-), lendir warna putih,
demam (-), keringat malam (+)
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
T: 35,8oC RR: 37x/m, N: 123x/m

15
 Mata : Anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves +/+, rh +/+, wh -/-
Cor : BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-),gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=53 cm, shifting
dulness (+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
BAC
Eks: akral hangat, CRT < 3”
A:
TB paru et kelenjar
Sepsis
Gizi buruk
TB Abdomen
Anemia Gizi
P:
1. IVFD D5 1/2 NS 1000cc/hari
2. FDC 1x 3 TAB
3. B6 1x1 tab
4. L Bio 1x1 tab
5. Zink 1x20 mg
6. Ethambutol 1x250 mg PO
7. Prednison 3x5 mg PO
18/9/2018 S: Perut cembung (+), batuk (-), lendir warna putih,
demam (-), keringat malam (+)
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
T: 37,5oC RR: 30x/m, N: 108x/m
Mata : Anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks : simetris, retraksi intercosta (-), iga
mengambang
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : BJ I/II tunggal, reguler, murmur (-),gallop(-)
Abdomen : Cembung (+), LP=53 cm, shifting
dulness (+), fenomena papan catur, hepar 10 cm
BAC
Eks: akral hangat, CRT < 3”
A:
TB paru et kelenjar
TB Abdomen
Sepsis
Gizi buruk
Anemia Gizi
P:
1. FDC 1x 3 TAB

16
 2. B6 1x1 tab
3. L Bio 1x1 tab
4. Zink 1x20 mg
8. Ethambutol 1x250 mg PO
Prednison 3x5 mg PO

III. DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Dalam anamnesis didapatkan gejala klinis demam lebih dari 2 minggu, batuk
lebih dari 2 minggu dan terjadi penurunan berat badan disertai keringat malam
yang mengarah ke gejala klinis dari TB. Pada pemeriksaan fisik palpasi pada
lapangan paru ditemukan peningkatan vocal fremitus paru kanan lebih meningkat
dibandingkan paru kanan. Pada pemeriksaan aukultasi juga didapatkan
peningkatan suara nafas paru kanan lebih meningkat. Hal ini dapat disebabkan
karena adanya infiltrat yang lebih banyak pada paru kanan dibanding paru kiri
ditunjang dengan pemeriksaan rontgen thorax dan pemeriksaan CT-Scan
ditemukan penampakan Infiltrat reticulonodular pattern di kedua lapang paru
yang tervisualisasi TB Millier. Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB
berat dan merupakan 3-7% kasus TB dengan angka kematian yang tinggi.
Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari
infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan
penyebaran hematogen dan mengenai banyak organ.7
Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB dengan gejala klinis yang
berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB, dengan angka kematian yang
tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). TB milier terjadi oleh karena adanya
penyebaran secara hematogen dan diseminata, bisa ke seluruh organ. Gambaran
milier dapat dilihat pada foto toraks dalam waktu 2-3 minggu setelah penyebaran
kuman secara hematogen.4
Tuberkulosis milier (TB milier) merupakan penyakit limfohematogen
sistemik akibat penyebaran kuman Mycobacterium tuberculosis dari kompleks
primer, yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama, setelah infeksi awal.
TB milier dapat mengenai 1 organ (sangat jarang, <5%), namun yang lazim terjadi
pada beberapa organ (seluruh tubuh, >90%), termasuk otak. TB milier klasik

17
diartikan sebagai kuman basil TB berbentuk millet (padi) ukuran rata-rata 2 mm,
lebar 1-5 mm diparu, terlihat pada Rontgen. Pola ini terlihat pada 1-3 % kasus
TB.9
Pada hasil foto thorax didapatkan adanya pembesaran kelenjar hilus, efusi
pleura minimal dan atelektasi. Hasil CT Scan memberikan gambaran retikulo
granuler pattern dikedua lapang paru dapat merupakan DD : TB Milier,
Interstitial Lung Pneumonia, Interstitial Lung Edema. Hasil USG memberikan
gambaran terdapat nodul – nodul intraabdomen dan asites. Hal ini sejalan dengan
teori yang menyatakan adanya gambaran khas pada TB milier yaitu Pembesaran
kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat (visualisasinya selain dengan
foto toraks AP, harus disertaifoto toraks lateral), Konsolidasi segmental/lobar ,
Efusi pleura, Atelektasis, Kavitas, Kalsifikasi dengan infiltrate Tuberkuloma. Pada
USG abdomen dapat ditemukan penebalan mesenterium dan pembesaran kelenjar
limfe dan asites.1
Dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya perut makin hari
makin membesar, cembung, terasa kencang dan keras serta nyeri yang timbul
kadang - kadang.. Dari pemeriksaan fisik didapatkan perut cembung, nyeri tekan,
teraba massa 10 cm,shifting dullnes (+) dan fenomena papan catur. Pada hasil
laboratorium didapatkan jumlah neutrofil mencapai 91,0 %. Foto thorax, USG
abdomen dan CT scan didapatkan kesan TB usus, TB milier.
Peritonitis TB merupakan bentuk TB anak yang jarang dijumpai, yaitu
sekitar 1-5% dari kasus TB anak. Pada peritonium terbentuk tuberkel dengan
massa perkijuan yang dapat membentuk satu kesatuan (konfluen). Pada
perkembangan selanjutnya, omentum dapat menggumpal di daerah epigastrium
dan melekat pada organ-organ abdomen, sehingga pada akhirnya dapat
menyebabkan obstruksi usus. Di lain pihak, kelenjar limfe yang terinfeksi dapat
membesar, menyebabkan penekanan pada vena porta dengan akibat pelebaran
vena dinding abdomen dan asites.1
Hal ini sesuai dengan teori gejala dan pemeriksaan fisik pasien dengan TB
usus yaitu ditemukan fenomena papan catur, yaitu pada perabaan abdomen
didapatkan adanya massa yang diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapat

18
pada obstruksi usus dan asites.1,3 Gejala seperti demam,batuk persisten, berat
badan turun atau gagal tumbuh, demam lama serta lesu dan tidak aktif menetap
(lebih dari 2 minggu) walaupun sudah diberikan terapi yang adekuat.3
Umumnya, selain gejala khusus peritonitis TB, dapat timbul gejala klinis
umum TB pada anak.Tanda yang dapat terlihat adalah ditemukannya massa
intraabdomen dan adanya asites. Kadang-kadang ditemukan fenomena papan
catur, yaitu pada perabaan abdomen didapatkan adanya massa yang diselingi
perabaan lunak, kadang-kadang didapat pada obstruksi usus dan asites.1
Dalam tatalaksana TB usus dan TB milier anak, FDC pada fase intensif
diberikan sedangkan fase lanjutan diberikan selama 10 bulan. Fase itensif yaitu
2HRZE dan fase lanjutan 10HR. pada kasus ditemukan pemberian streptomisin
1x500mg. Hal ini sesuai dengan teori yaitu pemberian streptomicin 15–40
mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari1
Pada kasus diberikan Vitamin B6 1x1 tablet yang dimaksudkan untuk
mencegah efek samping INH berupa neuritis perifer yang timbul akibat inhibisi
kompetitif pada metabolisme piridoksin.10,11
Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang CT-SCan dan didapatkan diagnosa
TB milier dan TB abdomen anak diberikan prednison 3 x 5mg pada tanggal 17
september 2018. Pemberian kortikosteroid diberikan pada kondisi : TB meningitis,
sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar, perikarditis TB, TB milier, efusi pleura,
TB abdomen dengan asites. Obat yang sering digunakan adalah prednison dengan
dosis 2mg/KgBB/hari sampai 4mg/KgBB/hari pada kasus sakit berat, dengan
dosis maksimal 60mg/hari selama 4 minggu. Tappering Off dilakukan secara
bertahap setelah 2 minggu pemberian kecuali pada TB meningitis pemberian
selama 4 minggu sebelum tappering off.1,3
Setelah 2 bulan pengobatan, anak disarankan untuk melakukan evaluasi
terhadap pengobatan TB. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu
menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal
pengobatan.Pada pasien ini demam tidak ada, batuk tidak ada, nafsu makan
membaik dan berat badan mengalami peningkatan sebesar 2,5 kg.10,11

19
 Pada pasien ini ditemukannya anemia mikrositik hipokrom dimana Hb 6,3
g/dL, MCV 65,9 fL , MCH 18,5 Pg dan MCHC 29,1g/L. Namun, pada
pemeriksaan laboratorium yang lain menunjukkan nilai Hb yang bervarian namun
terjadi peningkatan Hb, MCV dan MCH, MCHC tanpa diberikan terapi Fe.
Sehungga belum dapat dipastikan anemia pada anak ini berdasarkan pemeriksaan
penunjang laboratorium yang ada. Anemia penyakit kronis sering bersamaan
dengan anemia defisiensi besi dan keduanya memberikan gambaran penurunan
besi serum. Rendahnya besi di anemia penyakit kronis disebabkan aktifitas
mobilisasi besi sistem retikuloendotelial ke plasma menurun, sedangkan
penurunan saturasi transferin pada anemia defisiensi besi diakibatkan oleh
degradasi transferin yang meningkat.11
Pasien ini juga ditemukan gizi buruk dan diberikan terapi susu formula F75
dan dilanjutkan dengan F100. Pada kasus ini, anak sudah dapat menghabiskan
F75 pemberian 4 jam dan F100 pemberian minimum sehingga dilanjutkan
bertahap 10-15ml setiap harinya dan saat ini pasien sudah mendapatkan F100
6x100. Hal ini sesuai dengan teori yaitu pada fase stabilisasi diberikan F75 sesuai
kondisi dan berat badan anak. F75 dapat diganti ke F100 jika anak mampu
menghabiskan F75 dalam waktu 4 jam. Setelah fase stabilisasi dilanjutkan dengan
fase trasnsisi dan rehabilitasi dimana anak diberikan susu F100 dosis maksimal
ditambah cairan dan makanan untuk mengejar tumbuh kembang anak.14
Gizi buruk terjadi akibat asupan makanan yang kurang dalam jangka waktu
panjang atau karena penyakit kronis. Kondisi yang sering menyertai malnutrisi
energi protein dan mikro nutrien adalah anemia. Penyebab anemia pada anak yang
asupan proteinnya tidak adekuat adalah karena menurunnya sintesis eritopoeietin,
sedang apabila tidak mengasup protein sama sekali karena timbul stem cell pada
sumsum tulang belakang yang tidak berkembang, dan juga penurunan produksi
eritopoeietin. Pada penatalaksanaan anak gizi buruk, diberikan suplementasi zat
gizi pada hari pertama fase stabilisasi hingga fase rehabilitasi. Suplementasi
ditujukan tidak hanya untuk memperbaiki anemia, namun juga untuk
meningkatkan status imunitas dan fungsi fisiologis tubuh lainnya. Akan tetapi,
hanya suplementasi Fe yang tidak diberikan pada fase stabilisasi dan transisi. Fe

20
diberikan pada fase rehabilitasi ketika berat badan bayi atau anak sudah mulai
naik, atau penyakit infeksi sudah mulai membaik. Hal tersebut berkaitan dengan
efek suplementasi Fe yang akan memperburuk tingkat infeksi.1,2,12

KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu laporan kasus anak perempuan berusia 4 tahun 6
bulan dengan diagnosis TB milier, TB usus dan gizi buruk, anemia normositik
hipokrom. Dari kasus di atas, pendekatan dalam menegakkan diagnosis dilakukan
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium, dimana
hasil-hasil dari pemeriksaan bermanfaat sebagai penuntun terapi.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. 2016. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia, Perpari, Jakarta.pp:1-38
2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016: World Health
Organization. Geneva: WHO; 2016.
3. Rahajoe, dkk. Petunjuk teknis manajemen TB Anak. Jakarta: Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia; 2016
4. Departemen kesehatan Republik Indonesia.,Dalam: Buku Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis., Edisi ke-2, Cetakan I.,Departemen Kesehatan
Republik Indonesia.,2011.pp:323-328
5. Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, Brewer TF, Wilson ME, Burdick E, dkk.
The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants
in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature.
Pediatrics 1995;96:29-35.
6. World Health Organization. 2018.Roadmap towards ending tb in chilren and
adolescents. WHO. 1: 3-4
7. Starke JR.,Tuberculosis.,Dalam: Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB,
penyunting.,Nelson Textbook of Pediatrics.,Edisi ke-19.,Philadelphia;
Saunders.,2011.,pp:960-971.
8. Guidi R, Bolli V, Lanza C,dkk.,Macronodular hepatosplenic tuberculosis.,
Acta Radiologica Short Reports.,2012.,pp:1-21
9. World Health Organization.,Anti tuberculosis treatment in children., Dalam:
Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children., Geneva: World Health Organization.,2006.,pp:1205-
1211.
10. Price SA, Wilson LM.,Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease
Processes (Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit).,Edisi 4.,
Penerbit EGC.,Jakarta.,1995.,pp: 709-712.
11. Rogelio Hernández-Pando, Rommel Chacón-Salinas, Jeanet Serafín-López,
and Iris Estrada.,Immunology, pathogenesis, virulence., In: tuberculosis 2007

22
 from basic science to patient care.,2007.,Diunduh dari
www.tuberculosistextbook.com., pp:157-205
12. Departemen kesehatan Republik Indonesia.,Dalam: Bagan Tatalaksana Anak
Gizi Buruk.,Edisi Revisi, cetakan 7., Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.,2013., pp:7-14

23