BORANG PENYERTAAN GEGAK GEMPITA KOMPANG 2016

Nama Kumpulan

Nama Ketua Kumpulan / Pengurus (seperti di K/P) No. K/P

- -

Alamat

No. Telefon H/P

Senarai Nama Ahli Kumpulan :

BIL. NAMA JANTINA UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bersama ini disertakan bayaran tunai RM100.00 atau melalui Electronic Fund Transfer (EFT) ke akaun Hong Leong Bank (No. 37101000964) atas nama KELAB SUKAN
MAJLIS PERBANDARAN SEREMBAN

Rujukan Nombor Transaksi : Bank :

Tarikh :
(Sila sertakan salinan transaksi bersama borang ini untuk rujukan bukti pemindahan). Borang yang telah lengkap hendaklah difaks ke No. 06-6784423 atau e-mel ke :
ishak@mpsns.gov.my

AKUAN PENGECUALIAN
Kami dengan ini bersetuju mematuhi segala syarat dan peraturan pertandingan, kami mengakui perkara yang dinyatakan diatas adalah benar, kami akan

menanggung segala risiko sendiri dan tidak akan meminta pihak penganjur Majlis Perbandaran Seremban bertanggungjawab ke atas

kemalangan/kecederaan/kematian/kehilangan harta benda dan sebagainya sebelum, semasa dan selepas pertandingan. Kami sihat tubuh badan.

Tandatangan:……………………………………………….. Tarikh:………………………………

1. Peserta mestilah warganegara Malaysia

UNTUK KEGUNAAN
PERTANDINGAN GEGAK GEMPITA KOMPANG 2016 PEJABAT
Majlis Perbandaran Seremban, Wisma Perbandaran, Jalan Yam Tuan, 70990 Seremban, Negeri Sembilan.
Tel : 06-7667672 / 73 / 74 Fax : 06-6784423