BED SIDE TEACHING

PTERIGIUM

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Bagian Mata

Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Bandung

Disusun oleh :

Rafa Zhafirah Amaani

12100116259

Pembimbing:
dr. Mayarani, Sp.M.

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
RSUD Al Ihsan Bandung
2018
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. D

Umur : 49 tahun

Alamat : Rancaekek

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status marital : Menikah

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Sunda

Tanggal : 27 Februari 2018

II. Anamnesa
• Keluhan Utama : merah pada mata kanan dan kiri

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Al ihsan dengan keluhan merah di mata kanan dan
kiri pasien sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengatakan terdapat selaput muncul berawal
dengan ukuran kecil di sudut dalam mata kanan dan kiri sekitar 2 tahun yang lalu dan belum
mengganggu penglihatan, namun ukurannya semakin besar dan membuat pasien merasa ada
yang mengganjal pada mata kanan dan kiri. Pasien mengatakan saat ini selaputnya
mengganggu penglihatan pasien. Keluhan disertai rasa panas, dan gatal pada kedua mata
pasien. Pasien mengaku sering merasa keluhan tersebut terutama saat terkena debu dan angin.

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien dan sempat diperiksakan ke puskesmas
dekat Rumah. Pasien mengaku diberikan obat tetes Mata, tetapi lupa nama obatnya.
Keluhannya dirasakan membaik tetapi hanya sebentar.

Pasien menyangkal adanya rasa gatal, mata berair , tidak ada riwayat trauma / pukulan pada
bagian kedua mata dan pasien menyangkal tidak mengeluhkan adanya kotoran yang berlebihan
pada kedua mata pasien. Pasien menyangkal memiliki anggota keluarga yang mengalami
kelainan mata seperti yang di keluhkan pasien. Pasien tidak pernah menggunakan kacamata
sebelumnya dan tidak pernah menggunakan lensa kontak. Pasien mengatakan sering
berkendara menggunakan motor yang membuat matanya sering terkena debu dan angin
 Pasien memiliki penyakit darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi
150/90, pasien mengaku meminum obat darah tinggi tidak teratur. Pasien menyangkal penyakit
gula dan memilki riwayat penyakit tbc paru. Pasien menyangkal memiliki riwayat asma. Pasien
tidak memiliki riwayat alergi pada sesuatu atau obat. Pekerjaan pasien adalah Ibu rumah tangga.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit Ringan

Kesadaran : Composmentis

Status Gizi

Tinggi Badan :150cm

Berat Badan : 58kg

BMI : 25,78

Tanda vital :

TD : 140/90

N : 88 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,5◦C

IV. Status Oftalmologi

Pemeriksaan Subjektif

Visus dan Pinhole Test

VOD : 0,6 PH : 0,8

VOS : 0,2 PH: 0,5

 OD OS

Posisi Bola
Mata
Orthotropia
(Hirschberg
Test)

Pergerakan
Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
• Duksi Baik ke segala arah Baik ke segala arah
• Versi

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-), pus
pus (-), ekstropion (-),
Palpebra (-), ekstropion (-), entropion (-
entropion (-), massa (-),
Superior ), massa (-), lagoftalmus (-),
lagoftalmus (-), ptosis (-),
ptosis (-), nyeri (-)
nyeri (-)

Edema (-), hiperemis (-), pus Edema (-), hiperemis (-),

(-), ekstropion (-), pus (-), ekstropion (-),

Palpebra entropion (-), massa (-), entropion (-), massa (-),

Inferior lagoftalmus (-), ptosis (-), lagoftalmus (-), ptosis (-),
nyeri (-) nyeri (-)

Trikiasis (-), madarosis (-), Trikiasis (-), madarosis (-),

Silia
districhiasis (-) districhiasis (-)

Apparatus Lakrimasi (-), epifora (-), Lakrimasi (-), epifora (-),

lakrmalis inversi (-), eversi (-) inversi (-), eversi (-)
Konjungtiva Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),
tarsal folikel (-), papil (-), cobble folikel (-), papil (-), cobble
superior stone (-) stone (-)

Konjungtiva Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

tarsal inferior folikel (-), papil (-), cobble folikel (-), papil (-), cobble
stone (-) stone (-)

Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-)

bulbi Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Injeksi perikorneal (-) Injeksi siliar (-)

Selaput (+) berwarna Injeksi perikorneal (-)

merah, berbentuk segitiga,
Selaput (+) berwarna merah,
base terletak di konjungtiva
berbentuk segitiga, base
bulbi, apex mengarah ke
terletak di konjungtiva bulbi,
kornea dan mencapai
apex mengarah ke kornea dan
limbus kornea tetapi tidak
mencapai pinggiran pupil
lebih dari 2mm melewati
kornea Massa (-)
Massa (-) Corpus Alenium (-)
Corpus Alenium (-) Kemosis (-)
Kemosis (-) Bleeding (-)
Bleeding (-)

Sklera Nodul (-) Nodul (-)

Bercak pigmen (-) Bercak pigmen (-)
Stafiloma (-) Stafiloma (-)

Kornea Mikrokornea (-)

Megalokornea (-) Buftalmos
(-) Keratokonus
Keratoglobus (-) Keratektasia
(-) Stafiloma
Descemetokel (-) Transtas
Dot (-) Arkus senil (-) Edema
(-) Infiltrat (-)Sikatrik (-)
Mikrokornea (-) Megalokornea
(-) Buftalmos (-) Keratokonus (-
(-
Keratoglobus (-) Keratektasia (-
) Stafiloma (-) Descemetokel (-)
(-)
Transtas Dot (-) Arkus senil (-)
Edema (-) Infiltrat (-)Sikatrik (-
)
 COA Jernih, kedalaman dangkal, Jernih, kedalaman dangkal,
hipopion (-), hiphema (-), hipopion (-), hiphema (-),
flare cell (-) flare cell (-)

Pupil Isokor, bulat, diameter 3 mm, Isokor, bulat, diameter 3

refleks cahaya direct/indirect mm, refleks cahaya
(+/+) direct/indirect (+/+)

Iris Warna coklat, sinekia (-), Warna coklat, sinekia (-),

permukaan rata permukaan rata

Lensa
Keruh (-) , shadow test (-) Keruh (-) , shadow test (-)

Refleks
Cahaya
+/+ +/+
Direct/Indire
ct

 Pemeriksaan Biomikroskop (slit lamp) OD/OS :

– Tidak dilakukan

• Pemeriksaan Funduskopi

– Tidak dilakukan

• Pemeriksaan TIO Palpasi

– OD : Normal

– OS : Normal
V. Resume
Pasien datang ke poliklinik mara RSUD Al ihsan dengan keluhan adanya selaput
berwarna merah di mata kanan dan kiri yang menghalangi penglihatan pasien sejak 4 bulan
yang lalu. Pasien mengatakan selaputnya mengganggu penglihatan pasien. Pasien
mengatakan selaput tersebut muncul berawal dengan ukuran kecil di sudut dalam mata
kanan dan kiri sekitar 2 tahun yang lalu dan belum mengganggu penglihatan, namun
ukurannya semakin besar dan membuat pasien merasa tidak nyaman seperti ada perasaan
mengganjal pada mata kanan. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa perih dan kering pada
mata kanan saat terkena debu dan angin.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran

komposmentis. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus (snellen chart) VOD 0,6
dan VOS 0,2 pemeriksaan pada kornea dextra tampak jaringan fibrovaskular mencapai
limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2mm melewati kornea sinistra tampak fibrovaskular
mencapai pinggiran pupil

VI. Diagosis Banding

 Pterigium grade IV OS dan Pterigium grade II OD + Hipertensi

 Pseudopterigium ODS

VII. Usulan Pemeriksaan

• Pemeriksaan Slit lamp

• Tes sonde

• Tes Funduskopi

VIII. Diagnosis Kerja

Pterigium grade IV OS dan Pterigium grade II OD + Hipertensi
IX. Tata Laksana
Umum

 Memberitahukan kepada pasien mengenai penyakitnya.

 Memberitahukan pada keluarga pasien memerlukan tindakan bedah.

 Melakukan kontrol ke dokter mata pasca tindakan bedah

 Hindari mata terkena paparan matahri langsung dan juga debu dengan
menggunakan kacamata

Khusus

Medikamentosa

i. Ciprofloxacin 200mg 2 dd tab I

ii. Tobroson ed MD 6 dd gtt ods

iii. Eye fresh ed MD 6 dd gtt ods

iv. Cendomycos EO 3 dd app ods

Pro rujuk untuk dilakukan surgery exsisi + graft

X. Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad bonam