TB-HIV, TB-DM, DAN

TB PADA KONDISI KHUSUS

dr. Sumardi, Sp.PD-KP
TB-HIV
 TB-HIV
Penemuan kasus (Permenkes no. 21 tahun)2013
 Skreening TB pada pasien HIV

 Tes HIV ppada pasien TB

Gambaran klinis
 Demam dan penurunan berat badan yg drastis
merupakan gejala yg sering
 Batuk lama (> 2 mg) bukan gejala umum
 GejalaTB Ekstra paru sering ditemukan

 Status HIV penting untuk diketahui

 TB-HIV
 Bakteriologis
➢ pemeriksaan utama yang dianjurkan TCM
➢ Sputum BTA sulit ditemukan
➢ Biakan M. Tb

Rapid test:
Xpert MTB/RIF
 Foto Toraks TB Paru pada HIV

Foto Early HIV Advanced HIV

toraks (CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
beberapa
Infiltrat Bagian atas CD4 : 375
tempat, atau
milier
Kaviti Umum Tidak umum
Adenopati Tidak umum Umum
Efusi Tidak umum Lebih umum CD4 : 50
 PENGOBATAN TB-HIV
• Pengobatan TB dimulai terlebih dahulu
• OAT diberikan setiap hari, tidak dianjurkan pemberian
intermitten
• ARV dimulai sesegera mungkin setelah OAT dapat
ditoleransi dalam 2-8 minggu pengobatan TB
• Bila CD 4 < 50 sell/mm3, ART diberikan dalam 2
minggu pengobatan TB dimulai.
 PENGOBATAN TB-HIV

• Pemberian kotrimoksazol untuk pencegahan

infeksi lain (kotrimoksazole profilaks)
• ARV lini 1  Efavirenz (EFV) merupakan paduan
yang baik ARV dengan OAT
• ARV lini 2  Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) memiliki
interaksi sangat kuat dengan rifampicin
 Terapi Pencegahan Isoniazid

IPT 6 bulan pada Pasien

dengan infeksi HIV yang tidak
terdapat tuberkulosis aktif
TB- DIABETES MELLITUS
 meningkatkan risiko TB 2-5 X
 meningkatkan risiko gagal pengobatan,
resistensi, dan kematian
 pasien DM harus di skreening TB, sebaliknya
pasien TB harus di skreening DM
 Penapisan TB-DM
1. Wawancara mencari salah satu gejala TB di bawah
• Batuk ≥ 2 Minggu
• Demam hilang timbul
• Keringat Malam
• Penurunan BB
• TB Ekstra Paru
• Sesak saat tarik nafas
2. Rontgen Thorax : mencari abnormalitas paru.
Indikasi pemeriksaan foto toraks ulang ditentukan
oleh dokter.
 Penapisan TB DM

 Jika salah satu langkah hasil penapisan positif,

maka dilakukan penegakan diagnosis sesuai
SPO/Panduan Praktik Klinis TB

 Jika hasil penapisan negatif, penapisan TB

dilakukan setiap kunjungan berikutnya
 Terapi TB-DM
 Paduan OAT sama dengan TB paru
 Kadar gula harus terkontrol
 Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena pasien DM
sering mengalami komplikasi pada mata.
 Rifampisin dapat menurunkan efektivitas obat oral anti
diabetes (sulfonilurea) sehingga penggunaan secara
bersamaan harus lebih diperhatikan
 Perlu pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk
mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan
 TB-kelainan hati

 Pada Hepatitis akut dan atau klinis ikterik, OAT

ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami
sembuh.
 Pada keadaan TB berat untuk sementara dapat
diberikan regimen OAT non hepatotoksik
 Setelah keadaan membaik, diberikan regimen
standar dimulai dari awal atau melanjutkan
regimen sebelumnya.
 TB- kelainan hati kronis
• Dua obat hepatotoksik
 9 bulan RHE

 2 bulan RHES diikuti 6 bulan HR (2

HRES/6HR)
 6-9 bulan RZE

• Satu obat hepatotoksik,

 2 bulan SHE diikuti 10 bulan HE

(2SHE/10HE)
• Tanpa obat hepatotoksik,
 18-24 bulan SEQ
 TB dengan hepatitis imbas obat

OAT dihentikan bila terdapat salah satu berikut:

1. Gejala klinis yaitu ikterik, mual/muntah
2. Gejala klinis disertai peningkatan SGOT dan/
SGPT > 3 kali
3. Bila tidak ditemukan gejala klinis, OAT dihentikan
apabila bilirubin > 2, atau SGOT, SGPT  5 kali
 TB dengan hepatitis imbas obat
 Bila gejala klinis dan laboratorium kembali
normal, maka mulai INH dengan dosis naik
perlahan sampai dengan dosis penuh
 Selanjutnya tambahkan rifampisin dan obat
lainnya dengan dosis naik perlahan sampai dosis
penuh
 prinsip pengobatan tuberculosis (minimal
perpaduan 4 OAT).
 TB-gagal ginjal kronik

 Isoniazid dan rifampisin dieliminasi bilier

 Etambutol dan pirazinamid eksresi di ginjal,
 Streptomisin
✓ nefrotoksik dan ototoksik
✓ sebaiknya tidak diberikan
✓ namun apabila harus diberikan maka dosisnya
15 mg/kgBB (dosis maksimal 1 gram) 2-3 kali
seminggu
Penyesuaian Dosis
 TB pada kehamilan

 RHZE tetap diberikan pada ibu hamil

 INH meningkatkan hepatoktoksik, cek LFT setiap
2 minggu pada 2 bln pertama. Selanjutnya setiap
bulan. Dianjurkan suplementasi Piridoksin 50
mg/hr bila mendapat INH
 Rifampisin berhubungan dengan
hipotrombinemia. Apabila dikonsumsi pada
trimester 3, berikan Vit k 10 mg pada ibu
menjelang partus. Bayi diberikan vit k setelah
dilahirkan
 Streptomicin ototoksik, tidak direkomendasikan
 TB pada menyusui dan kontrasepsi

Menyusui
• OAT di sekresi minimal di ASI
• OAT yang tepat dan cepat cara terbaik
mencegah penularan
• Ibu selau gunakan masker
 Kontrasepsi
• Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi
hormonal, efektivitas kontrasepsi berkurang
• Dianjurkan kontrasepsi nonhormonal
 TB pada Geriatri

 Diagnosis lebih sulit

 Banyak komorbid harus dievaluasi
 Dibutuhkan PMO yang handal
 Fungsi hati dan ginjal harus
dievaluasi secara ketat
 Tuberkulosis dengan alergi pada kulit

 Gatal tanpa ruam simtomatik

dengan antihistamin dan pelembab
kulit. OAT lanjut dengan pengawasan
 Ruam kulit semua obat OAT harus
dihentikan, setelah sembuh lakukan
“Drug Challenging”
Drug Challenging
 Tuberkulosis dengan alergi pada kulit

 Jika obat penyebab alergi Z, E, atau S,

rejimen OAT dapat diganti dengan obat
yang lain jika memungkinkan.
 Jika obat penyebab alergi R atau H
dilakukan desensitisasi jika
memungkinkan
 TB Millier

 Foto toraks menunjukkan gambaran klasik

pola milier
 HRCT relatif sensitif dan menunjukkan
gambaran nodul milier yang terdistribusi acak
 OAT yang diberikan sama dengan TB secara
umum 2 RHZE / 4 RH
 Pemberian kortikosteroid tidak rutin diberikan
 TB dengan Malnutrisi

 Defisiensi makro dan mikro nutrien

dapat menjadi penyebab atau akibat
TB
 Nutrisi harus dinilai pada pasien
 Dokter harus merencankan nutrisi
dan gizi pasien TB dengan baik
 Preoperatif pada infeksi TB
Elektif
TB Paru BTA (+) •Tunggu sampai konversi
•Pasca op, kamar operasi
harus disterilkan
TB Paru BTA (-) •OAT minimal 3 minggu
preoperasi
•pasca op, kamar operasi
harus disterilkan
TB ekstra paru •OAT minimal 3 minggu
preoperasi
 Preoperatif pada infeksi TB

Emergensi • Lakukan operasi segera

• OAT diberikan setelah operasi
• Pasca op, kamar operasi harus
disterilkan
• Rawat Isolasi pasca op
Reseksi paru pada • Periksa sensitifitas OAT,
TB paru minimal 2 OAT tersedia dan
sensitif
• Pertimbangkan kelayakan paru
• Gunakan masker N95 saat
operasi