SURAT PERNYATAAN MAMPU BACA TULIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat Lengkap : ...................................................................................................
...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. HP : ...................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mampu Membaca dan Menulis dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cakru, 2019
Yang Membuat Pernyataan

_______________________________

Ket : - *) Coret salah satu