PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 01 PONDOK KUBANG
JL.Taman hutan Raya Desa Tanjung Terdana Kec. Pondok kubang Bengkulu Tengah

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN AJARAN 2016/2017

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2017

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : SMP/MTS ………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir
sebanyak ……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 01 PONDOK KUBANG
JL.Taman hutan Raya Desa Tanjung Terdana Kec. Pondok kubang Bengkulu

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Seklah/Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Program Studi : ……………………………………….. (diisi khusus untuk SMP/MTs)
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No No.
Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
. Paket
digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Urt Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing peserta ( jika
memiliki nomor paket soal ).
Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP……………………………….. NIP………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 01 PONDOK KUBANG
JL.Taman hutan Raya Desa Tanjung Terdana Kec. Pondok kubang Bengkulu

DAFTAR NILAI PESERTA

UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Provinsi : ……………………………………….. Kode : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………….. Kode : ……………………
Seklah/Madrasah : ……………………………………….. Kode : ……………………
Program Studi : ……………………………………….. (diisi khusus untuk SMP/MTs)
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

Nomor Peserta
No
Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
. skor Nilai
digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Urt
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Korektor I Korektor II

NIP……………………………….. NIP………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 01 PONDOK KUBANG
JL.Taman hutan Raya Desa Tanjung Terdana Kec. Pondok kubang Bengkulu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………….

Jabatan dalam Subrayon : …………………………………………………………….

Asal Sekolah : …………………………………………………………….

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran 2016/2017 untuk sekolah

dilingkungan Subrayon ..................................

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan dan

koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh

Kepala Sekolah Penyelenggara.

5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini.

Mengetahui : Tanjung Terdana,...................................

Kepala Sekolah SMPN 01 Pondok Kubang Yang membuat pernyataan,

MUSLIM, SE
NIP. 19640404 199303 1 009 -----------------------------------------
NIP.