Dokumen # : /SDM/RSU.

S/

FORMULIR APLIKASI CALON PEGAWAI

RSU. SUNDARI Posisi yang dilamar : ……………………………………

MEDAN
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nama Panggilan Agama
Foto
Jenis Kelamin  Pria
Suku Bangsa
 Wanita
Tempat Lahir Tanggal Lahir Golongan Darah
Nomor Kartu Jenis Kartu Identitas  KTP
Identitas  SIM
Alamat Sesuai Alamat Tempat Tinggal
Identitas Sekarang

Telepon Rumah Telepon Selular

Status  Lajang  Cerai Hidup
Perkawainan  Menikah  Cerai Meninggal

SUSUNAN KELUARGA ( BELUM MENIKAH )

Tuliskan Termasuk Diri Anda Sendiri
Jenis
Hubungan N a m a Kelamin Us ia Pendidikan Akhir Pekerjaan
L/P
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5

SUSUNAN KELUARGA ( MENIKAH )

Tuliskan Termasuk Diri Anda Sendiri
Jenis
Hubungan N a m a Kelamin Us ia Pendidikan Akhir Pekerjaan
L/P
Suami
Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

DATA PENDIDIKAN
Tahun Tahun
No. Nama Sekolah Kota Jurusan Keterangan
Masuk Lulus
Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *
Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *
Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *
Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *
Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *
Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *

PELATIHAN PENGHARGAAN
No. Nama Pelatihan Tahun No. Nama Penghargaan Tahun

PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Masa Kerja Keterangan

Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu Halaman : 1/2

 RIWAYAT PEKERJAAN
Dari Pekerjaan Terakhir
No. Nama Perusahaan Jabatan Tahun Bekerja Alasan Berhenti

NAMA KELUARGA / TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Jenis Kelamin
No. Nama Alamat Telepon
L/P

PERTANYAAN TAMBAHAN
Apakah Anda terikat kontrak dengan
perusahaan tempat kerja Anda saat ini ?
Apakah Anda mempunyai sanak saudara
yang bekerja di Perusahaan ini? Jika Ya,
sebutkan nama dan jabatan ybs.
Apakah Anda sedang mengikuti proses
rekrutmen dan seleksi di Perusahaan lain ?
Jika Ya, sebutkan nama perusahaannya
Bila Diterima, kapankah Anda bisa mulai
bekerja?

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, adalah benar isinya. Bila ternyata terdapat ketidak benaran,
saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Medan,

(Nama Lengkap & Tanda Tangan)