PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Kelurahan Roban No. Register

Nama Perawat yang mengkaji .Riskawat Tanggal Pengkajian 5 November 2014
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Ny. Nuraini Penanggung jawab biaya JKN
Alamat Rumah & Telp Jl.Siaga Gg.Sepakat II No.141 RT/RW. 015/002 Diagnosa Medik Diabetes Melitus
Agama & Suku Islam / Madura Dokter Penanggung jawab Dr Anita
Pendidikan: Pekerjaan:
Keluhan utama : Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Mata terasa perih  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK 5-6 x/hr,vol 750-900 ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : CM purpura/ hematom/  Inkontnensia  Retensi  Wheezing
TD : 120/80 mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : 20 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
S : 36 0
C  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : 80 x/ menit Konjungtva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
TB : 155 cm mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
BB : 55 Kg berkurang/ bibir kering *
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan
Baik  Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detk
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatque  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tdak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstpasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatts  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tdur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tdur siang: 1-2 jam, malam: 8-9 jam
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian Interaksi os dengan keluarga dan  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak masyarakat cukup baik

Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

Tanggal 7 Nov 2014:

GDS: 185 mg/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadi injuri berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan.

2. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya
pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Pskesmas Kelurahan Roban No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Riskawat Nama Penanggungjawab/ KK Tn. Fattah
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny. Nuraini Alamat Jl. Siaga Gg. Sepakat II No.141 RT/RW:
Penyakit/ Masalah Kesehatan Diabetes Melitus 15/02, Roban. Singkawang Tengah

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

4-11-14 Resiko terjadi injuri Pasien tdak mengalami injuri 1. Hindarkan lantai yang licin.
berhubungan dengan 2. Gunakan bed yang rendah.
penurunan fungsi 3. Orientasikan pasien dengan ruangan.
penglihatan. 4. Bantu pasien dalam melakukan aktvitas
sehari-hari.
5. Bantu pasien dalam ambulasi atau
perubahan posisi.

Kurang pengetahuan tentang Mengungkapkan pemahaman 1. Ciptakan lingkungan saling percaya

penyakit, prognosis dan tentang penyakit.
Mengidentfikasi hubungan
2. Diskusikan dengan klien tentang
kebutuhan pengobatan penyakitnya.
berhubungan dengan tanda/gejala dengan proses
kurangnya penyakit dan menghubungkan 3. Diskusikan tentang rencana diet,
gejala dengan faktor penyebab. penggunaan makanan tnggi serat
pemajanan/mengingat,
Dengan benar melakukan 4. Diskusikan pentngnya untuk melakukan
kesalahan interpretasi
prosedur yang perlu dan evaluasi secara teratur dan jawab
informasi.
menjelaskan rasional tndakan. pertanyaan pasien/orang terdekat.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kelurahan Roban No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Riskawat Nama Penanggungjawab/ KK Tn. Fattah
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny. Nuraini Alamat Jl. Siaga Gg. Sepakat II No.141 RT/RW:
Penyakit/ Masalah Kesehatan Diabetes Melitus 15/02, Roban. Singkawang Tengah

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi
No.
4-11-14 Resiko terjadi injuri berhubungan 1. Menganjurkan os untuk
dengan penurunan fungsi menghindari lantai yang licin.
penglihatan.
2. Menggunakan bed yang rendah.
3. Mengorientasikan pasien
dengan ruangan.
4. membantu pasien dalam
melakukan aktvitas sehari-hari.
5. Membantu pasien dalam
ambulasi atau perubahan posisi.
Ttd
Evaluasi
Perawat
S: - Os mengatakan mata terasa perih
O: - Mata os selalu kelilipan
- Kadang os tampak meringis saat
memandang secara fokus
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi diteruskan

Kurang pengetahuan tentang S: Os mengatakan selama ini hanya

penyakit, prognosis dan 1. Menciptakan lingkungan saling mengetahui sedikit tentang penyakitnya
kebutuhan pengobatan percaya O: - Os masih kurang mengetahui tentang
berhubungan dengan kurangnya 2. Mendiskusikan dengan klien penyakitnya dan tata cara pengobtan
pemajanan/mengingat, kesalahan tentang penyakitnya. A: Masalah belum teratasi
interpretasi informasi. 3. Mendiskusikan tentang rencana P: Intervensi diteruskan
diet, penggunaan makanan
tnggi serat.
4. Mendiskusikan pentngnya
untuk melakukan evaluasi
secara teratur dan jawab
pertanyaan pasien/orang
terdekat.
6-11-14 Resiko terjadi injuri berhubungan S: Os mengatakan mata masih terasa
dengan penurunan fungsi 1. Menganjurkan os untuk perih
penglihatan. menghindari lantai yang licin. O: - Mata os selalu kelilipan
2. Menggunakan bed yang rendah. - Os masih tampak meringis saat
3. Mengorientasikan pasien memandang secara fokus
dengan ruangan. A: Masalah belum teratasi
4. membantu pasien dalam P: Intervensi dipertahankan
melakukan aktvitas sehari-hari.
5. Membantu pasien dalam
ambulasi atau perubahan posisi.

Kurang pengetahuan tentang S: Os mengatakan mulai mengert dan tahu

penyakit, prognosis dan 1. Menciptakan lingkungan saling tentang penyakitnya dan cara
kebutuhan pengobatan percaya pengobatannya.
berhubungan dengan kurangnya 2. Mendiskusikan dengan klien O: Os masih tampak puas dan mengert
pemajanan/mengingat, kesalahan tentang penyakitnya. tentang penyakitnya dan tata cara
interpretasi informasi. 3. Mendiskusikan tentang rencana pengobatan
diet, penggunaan makanan A: Masalah teratasi sebagian
tnggi serat. P: Intervensi dipertahankan
4. Mendiskusikan pentngnya
untuk melakukan evaluasi
secara teratur dan jawab
pertanyaan pasien/orang
terdekat.