Disusun Oleh:
102210101041 NINDYA P
102210101043 ANITA MEILINA AKHMAD
102210101045 JESSICA DWI PUSPITA
102210101047 GALUH RAHMAWATI
102210101049 FEBRINA R. ISMAN
102210101051 IRWIN ULIL HIDAYAH
102210101053 FANNIA INAYATI
102210101057 DEWI GAYATRI W
102210101059 EVA SETYORINI
102210101061 DIAN AYU EKA PITALOKA
102210101063 ALIEF RIZKY
102210101065 DENISE NUR KHOLIDA
102210101067 NUR NUHA MAJIDAH
102210101069 ANGGELINA UJUNG
FAKULTAS FARMASI
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) atau yang biasa dikenal sebagai penyakit
lambung akibat refluks asam lambung, adalah masalah kesehatan yang cukup umum. GERD
merupakan gerakan membaliknya isi lambung menuju esofagus. GERD juga mengacu pada
berbagai kondisi gejala klinis atau perubahan histologi yang terjadi akibat refluk
gastroesofagus. Ketika esofagus berulangkali kontak dengan material refluks untuk waktu
yang lama, dapat terjadi inflamasi esoagus (esofagitis refluks) dan dalam beberapa kasus
berkembang menjadi erosi esofagus (esofagitis refluks).
1.1 Epidemiologi
GERD dapat terjadi pada semua umur tetapi kebanyakan terjadi pada usia diatas 40
tahun. Walaupun kematian yang disebabkan ole GERD sangat jarang terjadi, gejala dari
GERD mungkin memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup penderita. Dalam
populasi barat, kisaran prevalensi untuk GERD adalah 10% sampai 20% dari populasi.
Prevalensi dari GERD bervariasi tergantung dari wilayah geografis, tetapi negara barat
merupakan wilayah dengan kasus GERD tertinggi. Kecuali selama kehamilan dan
kemungkinan NERD, tidak timbul perbedaan yang signifikan pada kasus antara pria dan
wanita. NERD cenderung terjadi pada wanita dan pada pasien sekitar 10 tahun lebih muda
dari pasien yang mengalami erosi.
Walaupun jenis kelamin tidak memberikan perbedaan yang signifikan pada terjadinya
GERD, hal ini merupakan faktor penting pada terjadinya Barret esofagus, komplikasi dari
GERD dimana epitel squamous normal digantikan oleh epitel kolumnar khusus. Barret
esofagus sering terjadi pada pria dewasa berkulit putih di negara barat.
1.2 Patofisiologi
Faktor utama terjadinya GERD adalah gangguan refluk asam lambung dari lambung
menuju esofagus. Pada beberapa kasus, refluks esofageal dikaitkan dengan
ketidaksempurnaan tekanan atau fungsi dari sfinkter esofageal bawah (Lower Esophageal
Spinchter/LES). Sfinkter secara normal berada pada kondisi tonik (berkontraksi) untuk
mencegah refluks materi lambung dari perut dan berelaksasi saat menelan untuk membuka
jalan makanan ke dalam perut. Penurunan tekanan LES dapat disebabkan oleh (a) relaksasi
sementara LES secara spontan, (b) peningkatan sementara tekanan intraabdominal, atau (c)
LES atonik.
Permasalahan pada mekanisme pertahanan mukosa normal lainnya, seperti faktor
anatomi, pembersihan esofagus (waktu kontak asam dengan mukosa esofageal yang terlalu
lama), resistensi mukosal, pengosongan lambung, faktor pertumbuhan epidermis dan
pendaparan saliva, mungkin juga dapat menyebabkan refluk gastroesofageal.
Faktor agresif yang dapat mendukung kerusakan esofageal saat refluks ke esofagus
termasuk asam lambung, pepsin, asam empedu dan enzim pankreas. Dengan demikian
komposisi, pH dan volume refluksat serta durasi pemaparan adalah faktor yang paling penting
pada penentuan konsekuensi refluks gastroesofageal.
Faktor-Faktor Anatomi
Gangguan hambatan anatomik normal dengan hernia hiatus dianggap sebagai etiologi
utama refluks gastroesofageal dan esofagitis. Faktor utama dalam mendiskripsikan gejala
pada pasien hernia hiatus adalah tekanan LES. Ukuran hernia hiatus sebanding dengan
frekuensi sementara relaksasi LES. Pasien dengan hipotensi tekanan LES dan hernia hiatus
besar memungkinkan untuk mengalami refluks gastroesofageal, serta peningkatan mendadak
tekanan intraabdominal dibandingkan dengan pasien dengan hipotensi LES dan tidak
mengalami hernia hiatus.
Klirens Esophageal
Masalah pada pasien GERD bukan karena memproduksi terlalu banyak asam, tetapi
asam yang dihasilkan menghabiskan terlalu banyak waktu kontak dengan mukosa esofagus.
Hal tersebut dikarenakan gejala ataupun tingkat keparahan kerusakan yang dihasilkan oleh
refluks gastroesofageal yang sebagian besar tergantung pada durasi kontak antara isi lambung
dan mukosa esofagus. Waktu kontak tersebut tergantung pada tingkat di mana esofagus
mampu membersihkan bahan berbahaya, serta frekuensi refluks. Menelan merupakan
kontribusi klirens esofagus dengan meningkatkan aliran liur. Air liur mengandung bikarbonat
yang merupakan buffer bahan sisa lambung pada permukaan esofagus. Produksi air liur
menurun dengan bertambahnya usia, sehingga lebih sulit untuk mempertahankan pH netral
intraesophageal. Oleh karena itu kerusakan esofagus yang disebabkan oleh refluks terjadi
lebih sering pada orang tua, dan juga pada pasien dengan sindrom Sjogren atau xerostomia.
Pengosongan Lambung
Waktu pengosongan lambung yang tertunda dapat menyebabkan gastroesophageal
reflux. Volume lambung berkaitan dengan volume material yang tertelan, kecepatan sekresi
lambung, kecepatan pengosongan lambung serta jumlah dan frekuensi refluks duodenum ke
dalam lambung. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan atau menurunkan pengosongan
lambung seperti merokok dan makanan tinggi lemak sering dikaitkan dengan refluks
gastroesophageal. Makanan berlemak dapat meningkatkan postprandial refluks
gastroesophageal dengan meningkatnya volume lambung, tertundanya laju pengosongan
lambung, dan menurunnya tekanan LES. Tertundanya pengosongan lambung dapat
menyebabkan regurgitasi menyusui yang dapat mengakibatkan komplikasi GERD pada bayi
seperti gagal tumbuh dan aspirasi paru.
Komposisi Refluks
Komposisi, pH, dan volume refluxate adalah faktor agresif penting dalam menentukan
konsekuensi dari refluks gastroesophageal. Pada hewan, asam memiliki dua efek utama
ketikarefluks ke kerongkongan. Pertama, jika pH refluxate kurang
dari 2, esophagitis mengakibatkan denaturasi protein. Pepsinogen diaktifkan menjadi pepsin
pada pH ini dan mungkin juga menyebabkan esofagitis. Duodenogastric reflux esophagitis,
atau "basa esophagitis, "mengacu pada esofagitis yang disebabkan oleh refluks empedu dan
cairan pankreas. Peningkatan konsentrasi empedu lambung disebabkan oleh duodenogastric
refluks sebagai hasil dari gangguan motilitas umum, clearance lebih lambat dari refluxate atau
setelah surgery.
Asam empedu memiliki efek langsung mengiritasi mukosa esofagus dan efek tidak
langsungnya yaitu meningkatkan permeabilitas ion hidrogen dari mukosa. Presentase pH
esofagus dibawah 4 lebih besar pada pasien komplikasi dibandingkan dengan pasien
berpenyakit ringan. Kombinasi dari asam, pepsin dan atau empedu merupakan refluks poten
dalam memproduksi kerusakan esofageal.
Komplikasi
Beberapa komplikasi dapat terjadi dengan gastroesophageal reflux, termasuk
penyempitan esofagus , esofagus Barrett , dan adenocarcinoma esofagus. Penggunaan obat
antiinflamasi nonsteroid atau aspirin merupakan faktor risiko tambahan yang dapat
berkontribusi untuk memburuknya komplikasi GERD. Makanan yang ditelan mungkin
tersangkut dalam esofagus sekali penyempitan menjadi cukup parah (biasanya ketika ia
menyempitkan lumen esofagus ke garis tengah dari 1 cm). Situasi ini mungkin memerlukan
pengangkatan makanan yang tersangkut secara endoskopi. Kemudian, untuk mencegah
makanan menempel, penyempitan harus diregangkan (diperlebar). Lebih dari itu, untuk
mencegah kekambuhan dari penyempitan, refluks juga harus dicegah.
PRGE/GERD yang sudah berjalan lama dan/atau yang parah menyebabkan
perubahan-perubahan pada sel-sel yang melapisi esofagus pada beberapa pasien. Barrett
esophagus memiliki insiden lebih besar dari 30 % daripada penyempitan esofagus. Risiko
adenocarcinoma esofagus terjadi 30 sampai 60 kali lebih tinggi pada pasien dengan Barrett
esophagus.
Patofisiologi refluks gastroesophageal adalah proses siklik kompleks. Untuk
menentukan yang terjadi pertama: gastroesophageal reflux menyebabkan kerusakan peristaltik
dengan kliring yang tertunda, atau ketidakmampuan tekanan LES menyebabkan refluks
gastroesophageal.
Presentasi Klinis
Pasien dengan GERD menunjukkan gejala yang dapat digambarkan sebagai berikut:
1. Gejala khas : Dapat diperburuk oleh kegiatan yang memperburuk gastroesophageal reflux
seperti posisi telentang , membungkuk , atau makan makanan tinggi lemak .
• Mulas
• kurang Air ( hipersalivasi )
• bersendawa
• Regurgitasi
Uji yang berguna dalam mendiagnosis GERD meliputi: endoskopi , pemantauan refluks
rawat jalan, dan manometri .
1. Endoskopi adalah teknik pilihan untuk menilai mukosa untuk esophagitis , Barrett
esophagus mengidentifikasi dan mendiagnosa komplikasi. Hal ini memungkinkan
visualisasi dan biopsi mukosa esofagus . Meskipun endoskopi adalah tes yang sangat
spesifik , tidak sangat sensitif . Dalam kasus-kasus ringan dari GERD , mukosa
esofagus mungkin muncul relatif normal .
2. Dua perkembangan terakhir terkait dengan pemantauan reflux rawat jalan meliputi ( a)
penggunaan gabungan impedansi dan pengujian asam dan ( b ) penggunaan metode
tubeless dari monitoring asam. Sedangkan pengujian pH rawat jalan hanya mengukur
refluks asam , dikombinasikan impedansi dan langkah-langkah pengujian asam baik
asam dan nonacid refluks . Ini mungkin berguna ketika mengevaluasi pasien pada
terapi penekanan asam .
3. Manometry kerongkongan digunakan untuk memastikan penempatan yang tepat dari
probe pH esofagus dan untuk mengevaluasi peristaltik esofagus dan motilitas sebelum
operasi antireflux . Untuk melakukan manometry , tekanan penginderaan tabung
multilumen dilewatkan ke dalam perut dan tekanan diukur sebagai tabung ditarik
kembali melintasi sphincter bagian bawah esofagus , kerongkongan , dan faring .
TREATMENT
Tujuan pengobatan GERD secara umum yaitu:
a. Mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala yang dialami pasien
b. Mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi gastroesophageal reflux
c. Mempercepat penyembuhan mukosa yang terluka
d. Mencegah perkembangan komplikasi
Terapi awal yang digunakan tergantung pada kondisi pasien (frekuensi gejala, tingkat
esofagitis, dan adanya komplikasi). Secara historis, pendekatan yang digunakan, dimulai
dengan modifikasi gaya hidup dan pengarahan terapi kepada pasien dan mengembangkan
manajemen farmakologi atau pendekatan intervensi.
Perubahan diet makanan dan gaya hidup dengan pendidikan tentang faktor-faktor yang
dapat memperburuk gejala GERD harus didiskusikan dengan pasien meskipun mereka tidak
mungkin untuk mengontrol gejala-gejala yang timbul. Pasien dengan gejala ringan atau
sedang dapat diobati dengan obat – obatan tanpa resep seperti H2-reseptor, inhibitor pompa
proton, antasida, atau asam alginate. Pada pasien dengan GERD sedang sampai parah,
terutama mereka dengan penyakit erosif, pengobatan dimulai dengan inhibitor pompa proton
sebagai terapi awal.
Pasien yang tidak melakukan modifikasi gaya hidup dan pengarahan terapi setelah 2
minggu harus melakukan terapi medis dan biasanya dimulai pada terapi empirik yang terdiri
dari agen acid-suppression. Terapi pemeliharaan umumnya diperlukan untuk mengontrol
gejala dan mencegah komplikasi. Pada pasien dengan gejala yang lebih berat (dengan atau
tanpa erosi kerongkongan), atau pada pasien dengan komplikasi lain, terapi pemeliharaan
dengan inhibitor pompa proton merupakan terapi yang paling efektif. Penggunaan rutin terapi
kombinasi tidak dapat digunakan sebagai terapi pemeliharaan GERD. GERD yang refrakter
terhadap penekanan asam yang cukup jarang terjadi. Dalam kasus ini, diagnosis harus
dikonfirmasi melalui tes diagnostik lebih lanjut , terapi dosis tinggi atau pendekatan intervensi
(operasi antireflux atau terapi endoskopi) .
Tabel1. Rekomendasi Pengobatan untuk GERD
Terapi Farmakologi
Terapi farmakologi terdiri dari (a) terapi pasien diarahkan dengan antasid
nonprescription, antagonis reseptor H2, atau proton pump inhibitors dan (b) terapi kekuatan
resep penekan asam atau promotility obat.
Cisapride
Memiliki khasiat sebanding dengan antagonist H2-receptor dalam mengobati pasien
dengan esofangitis ringan.
Kelemahan : tidak tersedia untuk penggunaan rutin, karena bisa mengancam aritimia
jantung ketika dikombinasikan dengan obat tertentu dan penyakit lainnya.
Metoclopramide
Metoclopramide , antagonis dopamin , meningkatkan tekanan LES yang berhubungan
dengan dosis , dan mempercepat pengosongan lambung pada pasien gastro esophageal reflux .
Tidak seperti cisapride, metoclopramide tidak meningkatkan pengosongan esofagus .
Metoclopramide memberikan perbaikan gejala untuk beberapa pasien dengan penyakit
gastroesophageal reflux.
Kelemahan : namun data yang substansial menunjukkan metoclopramide yang kurang
menyediakan penyembuhan endoskopik. Selain itu, profil efek samping metoclopramide dan
kejadian tachyphylaxis dibatasi pengguaannya dalam mengobati banyak pasien dengan
GERD. Resiko efek samping jauh lebih besar pada pasien usia lanjut dan pada pasien dengan
disfungsi ginjal karena obat ini terutama dieliminasi oleh ginjal . Kontraindikasi meliputi
penyakit Parkinson , obstruksi mekanik , penggunaan seiring antagonis dopamin lain atau
agen antikolinergik , dan pheochromocytoma.
Bethanecol
Bethanecol, Obat promotility, mempunyai nilai yang sangat terbatas dalam pengobatan
GERD karena efek samping yang tidak diinginkan. Bethanecol tidak dianjurkan untuk
pengobatan GERD dalam penggunaan rutin.
Mucosa protectants
Sukralfat, garam aluminium nonabsorbable dari octasulfate sukrosa ,
memiliki nilai yang sangat terbatas dalam pengobatan GERD . Sukralfat tidak
direkomendasikan untuk digunakan dalam pengobatan GERD.
Terapi kombinasi
Terapi kombinasi dengan agen supresi asam dan agen promotility atau agen pelindung
mukosa merupakan terapi yang logis. Namun data yang memadai mengenai kombinasi ini
sangat terbatas dan pendekatan ini tidak hrus secara rutin dianjurkan kecuali pasien memiliki
GERD dengan disfungsi motororik. Penambahan antagonis H2-reseptor pada waktu tidur
untuk pompa proton inhibitor telah dievaluasi untuk pengobatan gejala nokturnal.
Terapi pemeliharaan
Meskipun penyembuhan atau perbaikan gejala mungkin dicapai melalui berbagai cara
terapi yang berbeda, sebagian besar pasien dengan gastroesophageal reflux akan terjadi
kambuh dan berusaha untuk melakukan penghentian terapi, terutama mereka dengan penyakit
yang lebih parah. Tujuan pemeliharaan terapi adalah untuk meningkatkan kualitas hidup
dengan mengontrol gejala pasien dan mencegah komplikasi. Tujuan ini tidak bisa secara
umum dicapai dengan mengurangi dosis terapi yang digunakan untuk penyembuhan awal.
Kebanyakan pasien akan memerlukan dosis standar untuk mencegah kekambuhan. Pasien
harus diberi konseling tentang pentingnya mematuhi perubahan gaya hidup dan terapi
pemeliharaan jangka panjang untuk mencegah terulangnya atau memburuknya penyakit.
Antagonis reseptor H2 mungkin terapi pemeliharaan yang efektif untuk pasien dengan.
Inhibitor pompa proton adalah obat pilihan untuk pengobatan pemeliharaan sedang sampai
parah esophagitis atau gejala. Meskipun tidak diteliti dengan baik, banyak pasien dengan
hanya gejala ringan sampai sedang dapat memutuskan sendiri untuk minum obat mereka
dengan cara ini untuk kepentingan finansial. Namun, pasien dengan penyakit yang lebih berat
atau komplikasi harus dipertahankan pada dosis standar inhibitor pompa proton. Penggunaan
kronis jangka panjang dari dosis tinggi inhibitor pompa proton tidak diindikasikan kecuali
pasien dengan gejala parah, memiliki esophagitis per endoskopi, atau telah memiliki
diagnostik lebih lanjut evaluasi untuk menentukan tingkat paparan asam. Metoclopramide
tidak disetujui untuk terapi pemeliharaan dan penggunaannya dibatasi oleh karena adanya
profil efek samping. Terapi bedah antireflux dan endoskopi juga dapat dianggap sebagai
alternatif untuk obat jangka panjang
C. Pasien pediatrik
Gerd kira-kira terjadi pada 18% dari populasi bayi yang ada. Pada umumnyq memiliki
fisiologi yang tidak dapat dijelaskan secara klinik. Komplikasi yang terjadi biasanya seperti
esofagitis distil, gangguan dalam pertumbuhan, penyempitan esofagus peptic, esofagus
barneth, dan juga gangguan pada paru. Muntah kronik merupakan akibat dari gerd yang
merupakan gejala yang umumnya terjadi pada gerd. Pengembangan ketidak matangan LES
merupakan salah 1 akibat dari gerd pada bayi. Seperti yang terjadi pada orang dewasa
umumnya, relaksasi LES pada anak-anak pun juga dapat diamati.
Pada kasus lain rusaknya klirens luminal juga diakibatkan karena asam lambung yang
berlebihan dan juga yang dapat mengakibatkan gangguan pada saraf.
Terapi medis yang disarankan pada kasus ini adalah kombinasi antara agen promotilitas
dengan agen suppresi asam, yang memiliki kerja yang cepat. Metokloporamid digunakan
sebagai antipromotilitik yang biasa digunakan pada pasien pediatri. Sedangkan ranitidinpada
dosis 2 mg/kg dengan pemakaian 2x sehari digunakan sebagan agen proton pump inhibitor
pada pasien pediatri. Selain itu juga digunakan lansoprazol diindikasikan untuk simptomatik
dan erosiv dari gerd pada pasien peditari di atas 1 tahun. Dosis 15 mg dengan pemakaian
sekali sehari direkomendasikan untuk anak dengan BB kurang darinatau sama dengan 30 kg.
Sedangkan dosis 30 mg dengan pemakaian sekali sehari direkomendasikan untuk anak dengan
BB di atas 30 kg, meskipun FDA sebenarnya tidak menyetujui penggunaan obat ini pada
anak-anak.
Ada bukti yang mendukung mengenai keefektivitasan omeprazol untuk terapi gerd
pada anak, umumnya dosis untuk terapi esofagitis 1 mg/kg per hari. Sejauh ini belum
ditemukan kasus yang terjadi akibat penggunaan proton pump inhibitor pada anak usia 7
tahun atau lebih, sebenarnya tidak ada data juga yang mendukung bahwa ada proton pump
inhibitor jenis lain yang digunakan untuk terapi gerd pada geriatri.
Pasien Lanjut Usia Penderita GERD
Banyak pasien lanjut usia yang mengalami penurunan mekanisme pertahanan tubuh,
seperti misalnya produksi salive. Terapi yang lebih agresif dengan inhibitor pompa proton
mungkin diperlukan pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun dengan GERD simtomatik.
Sering kali pasien-pasien tersebut tidak mencari perawatan medis karena mereka merasa
bahwa gejala-gejala yang mereka rasakan adalah bagian dari proses penuaan yang normal.
Gejal-gejala ini bisa berupa gejala yang tidak spesifik seperti rasa sakit di dada, asma, suara
serak, batuk, mengi, kondisi gigi yang buruk, atau nyeri gusi. Penurunan motilitas GI adalah
masalah yang umum pada pasien usia lanjut. Sayangnya, tidak ada agen promotor yang baik
tersedia untuk pasien-pasien tersebut. Cisapride tidak tersedia untuk penggunaan secara
umjum dan pasien usia lanjut sangat sensitive pada efek susunan saraf pusat dari
metoclopramide. Mereka juga mungin sensitive pada efek susunan saraf pusat dari antagonis
reseptor H2. Inhibitor pompa proton tampaknya adalah terapi yang paling bermanfaat karena
obat tersebut memiliki efikasi superior dan diberikan satu kali dalam sehari, yang
menguntungkan pada semua pasien, tapi terutama pada pasien usia lanjut.
Kesimpulan
Penyakit Gastroesophageal reflux adalah penyakit umum yang secara klasik muncul
sebagai sakit maag. Patofisiologi refluks adalah kompleks, yang melibatkan kedua faktor
agresif (asam, pepsin, asam empedu, enzim pankreas, dan prostaglandin) dan sistem
kekebalan (faktor anatomi, tekanan LES, clearance esofagus, dan pengosongan lambung).
Modalitas terapi yang dirancang untuk meminimalkan faktor-faktor agresif dan / atau
menambah sistem kekebalan.