FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI

NAMA LANSIA :
UMUR :
ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
JUMLAH KETURUNAN - ANAK :
- CUCU :
NAMA SUAMI/ISTRI :
UMUR :
____________________________________________________________________

II. PENGKAJIAN :

A. Fisik

Wawancara

 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :

.......................................................................................................................
................
.......................................................................................................................
................
.......................................................................................................................
................
.......................................................................................................................
................

 Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :

.......................................................................................................................
................
.......................................................................................................................
................
.......................................................................................................................
................
.......................................................................................................................
................

 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :

.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............

 Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :

.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
 .......................................................................................................................
...............

 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............

 Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :

.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............

 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :

.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............
.......................................................................................................................
...............

 Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam

minum obat:
.......................................................................................................................
..............
.......................................................................................................................
..............
.......................................................................................................................
..............
.......................................................................................................................
..............

 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

.......................................................................................................................
.............
.......................................................................................................................
.............
.......................................................................................................................
.............
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh

1. Temperatur :
.......................................................................................................................
..............
- Tempat pengukuran :
.....................................................................................................................
..............

2. Pulse (denyut nadi) :

 Kecepatan :
.................................................................................................................
..............
 Irama :
.................................................................................................................
...............
 Volume:
.................................................................................................................
...............
Tempat Pengukuran :
 Apikal ...................... Radial ................

3. Respirasi (Pernafasan) :
 Kecepatan :
.................................................................................................................
...............
 Irama :
.................................................................................................................
...............
 Kedalaman :
.................................................................................................................
...............
 Bunyi:
.................................................................................................................
...............

4. Tekanan Darah :
.........................................................................................
.............
Posisi pengukuran :
 Saat baring .................. Duduk ................
Berdiri ...................

5. Berat dan tinggi badan terakhir :

.................................................................

6. Tingkat orientasi:
 a. Waktu :
…………………………………………
b. Tempat
: ................................................................
c. Orang
: ...............................................................

7. Memory (ingatan)
: ................................................................

8. Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................
9. Istirahat
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................

10. Penyesuaian psikososial : ...............................................................

...............................................................
...............................................................
.
Sistem Persyarafan

1. Kesemetrisan raut wajah: ......................................................................

2. Tingkat kesadaran :
 Snile (Pikun)
: ............................................................................................
 Daya ingat
: ...........................................................................................
3. Mata
- Pergerakan : ...............................................................
...
- Penglihatan : ...............................................................
...
- Penyakit penyerta
: ..................................................................
4. Pupil
- Kesamaan : Isokor/AnIsokor

5. Ketajaman penglihatan
: ..................................................................
 Jangan dites di depan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik)
: .......................................................
7. Ketajaman pendengaran
: ......................................................
 Apakah menggunakan alat bantu dengar
: ......................................................

 Tinitus : .......................................
...............
  Serumen : .......................................
..............
8. Rasa sakit atau nyeri
: .....................................................
Sistem Kardivaskuler

1. Sirkulasi periper
: .....................................................
- Warna
: .....................................................
- Kehangatan
: .....................................................
2. Denyut nadi apikal
: ....................................................
3. Pembengkakan vena jugularis
: ....................................................
4. Pusing : .......................................
.............
5. Nyeri dada
: ....................................................
6. Edema : .......................................
.............
Sistem Gastrointestinal

1. Status gizi
: .....................................................
2. Pemasukan diet
: ....................................................
3. Anoreksia
: ....................................................
4. Mual : .......................................
............
5. Muntah : .......................................
............
6. Mengunyah dan menelan
: ...................................................
7. Keadaan gigi
: ...................................................
8. Rahang
: ..................................................
9. Rongga mulut
: ..................................................
10. Bising usus : ...................................................
11. Keadaan perut
: ..................................................
12. Konstipasi (sembelit)
: ..................................................
13. Diare : .......................................
..........
14. Inkontinesia alvi
: .................................................

Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urine
: ................................................
2. Distensi kandung kemih
: .................................................
3. Inkontinensia
: ..................................................
4. Frekuensi : .......................................
...........
5. Tekanan/ desakan
: .................................................
6. Pemasukan cairan
: ...................................................
7. pengeluaran cairan
: ...................................................
8. Disuria : .......................................
..............
9. Seksualitas
 Minat melaksanakan hubungan seks
: .....................................................
 Frekwensi : .......................................
..............

Sistem Kulit

1. Kulit
 Temperatur
 Tingkat kelembaban
 Keadaan luka
- Luka terbuka/tertutup
: ....................................................
- Robekan : .......................................
.............
 Turgor (kekenyalan kulit)
: ....................................................
 Pigmen : .......................................
.............
2. Jaringan parut
: ....................................................
3. Keadaan kuku
: ....................................................
4. Keadaan rambut
: ....................................................
5. Gangguan-gangguan umum
: ....................................................
Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur : .......................................
............
 Otot : .......................................
...........
 Tendon : ..................................................
 Gerakan sendi
: ..................................................

2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa bantuan/peralatan)
: ...................................................................
  Gerakan : .......................................
..........
 Kekuatan otot
: .................................................
 Kemampuan melangkah atau berjalan
: ..................................................
3. Gerakan sendi
: ...................................................
4. Paralisis : .......................................
...........
5. Kifosis : .......................................
............

B. Psikologis

 Pengenalan masalah-masalah utama

 Sikap terhadap proses penuaan
 Perasaan dibutuhkan
 Pandangan terhadap kehidupan
 Koping Stressor
 Penyesuaian diri
 Kegagalan
 Harapan saat ini dan yang akan datang
 fungsi kognitif
- Daya ingat
- Proses pikir
- Alam perasaan
- Orientasi
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah

C. Sosial Ekonomi

 Sumber keuangan
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang
 Teman tinggal
 Kegiatan organisasi
 Pandangan terhadap lingkungannya
 Hubungan dengan orang lain di luar rumah
 Yang biasa mengunjungi
 Penyalurkan hobi/keinginan
sesuai fasilitas yang ada

D. Spiritual
 Kegiatan ibadah
 kegiatan keagamaan
 Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah
 Penampilan Lansia

E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan
 Fokus diri
 Perhatian
 Rasa Kasih sayang
Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari, fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional

Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara

mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan
dan keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan
menggunakan INDEKS KATZ
Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian,
pergi ke kamar mandi, berpindah, kontinen dan makan.
INDEKS KATZ
NO Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
1 atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari,memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
2
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagaian
Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
3 membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
 Berpindah ked an dari tempat tidur untuk
duduk,bangkit dari kursi sendiri
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.
Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
5
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total : penggunaan
kateter,pispot,enema, dan pembalut (pampers)
Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapi
`sendiri
6
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali dan makan parenteral (NGT)
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi (Mandiri untuk 6 aktifitas)
Nilai B : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut (Mandiri untuk 5 aktifitas)
Nilai C : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

dan satu fungsi tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Nilai F : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada enam fungsi tersebut (tergantung pada orang
lain untuk 6 aktifitas)

b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

 Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang
mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh dan kemampuan matematis.
Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore Jawaban
No Pertanyaan
B S
1 Tanggal berapa ? ( tanggal, bulan)
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya klien tidak
4a.
mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10
angka baru, semua secara menurun
Jumlah keseluruhan total

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi
mental : orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat
menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang
menunjukkan adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyeledikan lanjut.
Mini Mental State Wxam (MMSE)
Nilai
NO Aspek kognitif Nilai pasien Pertanyaan
max
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 (Tahun)
 (Musim)
 (Tanggal)
 (Hari)
 (Bulan) apa sekarang ?

5 Dimana Sekarang kita berada?

 (Negara bagian)
 (Propinsi)
(Kabupaten)

2 Registrasi Nama 3 objek : 1 detik untuk

mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga
objek setelah anda telah mengatakan.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan
3 percobaan dan catat
Contoh 3 nama objek
(kursi,meja,kertas)
Percobaan :
………………………………………

3 Perhatian dan Meminta klien berhitung mulai dari

kalkulasi 5 100.kemudian dikurangi 7 sampai 5
tingkat Contoh 1. 100.93,…..,….,
4 Mengingat Meminta untuk mengulang ketiga
objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
3
1. Kursi
2. Meja
3. ………
5 Bahasa Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
2 tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
1 berikut “tak ada jika,dan,atau,tetapi
Klien menjawab : dan,atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
yang terdiri dari 3 langkah ambil
ballpoint di tangan anda, ambil kertas,
3 menulis saya mau tidur
1. Ambil ballpoint
2. Ambil kertas
3. –
Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
1 point)
“tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk menulis
1
atau kalimat satu kalimat
Perintahkan pada klien untuk
1
Menyalin gambar
Nilai Total 30
Skor : Nilai 24-30 : Normal
17-23 : Probable (berpeluang) gangguan kognitif
0-16 : Definitif (pasti) gangguan kognitif

Kaji tingkat kesadarn sepanjang kontinum :

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Alat ukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang
mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang.
Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental
dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan
dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan
antara depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan
yang penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan
sikap yang berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di

mana saya tak dapat menghadapinnya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan

saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pasimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan say adalah

sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa

untuk memandang ke depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa

depan

Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati

0 tentang masa depan

C. Rasa kegagalan

3 Saya merasa saya benar-benar gagal

sebagai seorang (orang tua, suami, istri)

2 Seperti melihat kebelakang hidup saya,

semua yang dapt saya lihat hanya
kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi

orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan

3 Saya tidak p[uas dengan segalanya

2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari

apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya

gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah

3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk

atau tidak berharga

2 Saya mersa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tak berharga

sebagai bagian waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri

sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika

saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang

tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran

mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri Dari Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya

 pada orang lain dan stidak perduli pada
mereka semua

2 Saya telah kehilangan semua minat saya

pada orang lain dan mempunyai sedikit
persaaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari

pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang

lain

I. Keragu-Raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama

sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam

membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membut keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak

menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-

perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak
menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau

tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak

lebih buruk dari sebelumnya

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan kpekerjaan sama

sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri

dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk

 memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik

sebelumnya

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan

sama sekali

2 Nafsu makan saya memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya

0 Nafsu makan sya tidak buruk dari yang

biasanya

Penilaian :
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
>16 depresi berat

Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi
Geriatric Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi
dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya
atau tidak setelah pertanyaan).

Skala Depresi Geriatric Yesavage 15, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) (ya)
2. Sudahkah anda meninggalkan banyak aktivitas dan minat anda ? (ya) (tidak)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya) (tidak)
4. Apakah anda sering bosan ? (ya) (tidak)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak) (ya)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya) (tidak)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak) (ya)
8. Apakah anda merasa tak berdaya ? (ya) (tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan
 sesuatu yang baru ? (ya) (tidak)
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya ? (ya) (tidak)
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak) (ya)
12. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya)
(tidak)
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? (tidak) (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya) (tidak)
15. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya) (tidak)

Skor antara 5-9 : menunjukkan kemungkinan besar depresi

Skor 10 atau lebih : menunjukkan depresi

c. Pengkajian Status Social

Status social lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.

Penilaian : jika pertanyaan yang dijawab selalu ( poin 2), kadang-kadang (poin
1), hamper tidak pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
Skore
Kadang- Tidak
No Fungsi Uraian Selalu
kadang Pernah
(2)
(1) (0)
1 A :Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 P: Partisipasi Saya puas dengan cara keluarga
(Hubungan) (teman-teman) sya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan
saya
3 G : Growth Saya puas bahwa keluarga
(Pertumbuhan) (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau
arah baru
4 A: Afeksi Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya
mengekspresikan efek dan
berespons terhadap emosi-emosi
 saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve Saya puas dengan cara teman-
(Pemecahan) teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
Penilaian :
Nilai : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
Nilai : 5-7 : Fungsi sosial cukup
Nilai : 8-10 : Fungsi sosial normal