PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL

Tgl Pengkajian : 23 Februari 2019

Ruangan/RS : Poli Obygn

A. Data Umum klien

Inisial klien : Ny.N
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Mangga 3

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Inisial : Tn.A

Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku / Bangsa : bugis
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jln. Mangga 3
Hub. Dengan pasien : Suami
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Keluar air sedikit-sedikit dari jalan lahir
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengeluh keluar air sedikit-sedikit dari
jalan lahir, dan dirasakan sejak malam hari
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Saat ini pasien sedang mengandung anak pertama

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Jenis Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong
persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
- - - - - - -
Pengalaman menyusui : tidak Berapa lama : -

D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : -
2. Riwayat KB : -
Riwaat kehamilan saat ini
HPHT : 09Agustus 2019

BB sebelum lahir : 79 kg

Taksiran partus :16 Mei 2019

TD sebelum lahir : 159/91 mmHg

TD BB/TB TFU Letak DJJ Usia keluhan Data

presentasi gestasi lain
janin
159/91 79 kg 3 Bokong 142x/i 8 bulan - -
mmHg 154 cm jari/DPX dibawah

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB :79 kg/ 154 cm

Tanda-tanda vital

TD : 159/91 mmHg

N : 80x/i

P : 20x/i

S : 36,5oc

Kepala dan leher

a. Kepala
Inspeksi : - Bentuk kepala mesochepalus
- Warna rambut hitam
- Tekstur rambut lembut

Palpasi : - Tidak terdapat nyeri tekan

- Tidak terdapat Edema
b. Mata
Inspeksi : - Bentuk simetris / sejajar dextra dan sinistra
- Tidak terdapat secret
- Pada bulu mata tidak rontok

Palpasi : - Tidak terdapat nyeri tekan

c. Hidung
Inspeksi : - Tidak terdapat kemerahan
- Simetris kiri dan kanan

Palpasi : - Tidak terdapat nyeri tekan

d. Mulut
Inspeksi : - Mukosa Oral tidak terdapat luka
- Lidah tidak terdapat selaput putih
- Tongsil tidak terdapat pembekakan
e. Telinga
 Inspeksi : - Aurikula nampak simetris dan tidak terdapat lesi
Palpasi : - Aurikula tidak terdapat nyeri tekan
- Tragus, mastoid tidak terdapat nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : - Leher : tidak terdapat lesi dan massa
- Trakea : tidak terjadi pergeseran trakea (deviasi
trakea)
- Kelenjar tiroid tidak terjadi pembesaran
- Kelenjar limfe tidak ada pembesaran
Palpasi : - Kelenjar limfe tidak terjadi pembesaran kelenjar
getah bening
- Kelenjar tiroid tidak terjadi pembesaran
- Pergerakan leher : Normal
Masalah khusus: tidak terdapat masalah khusus
Dada
a. Jantung
Inspeksi : Denyut jantung (PMI), iktrus kordis teraba
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi tambahan
b. Payudara
Inspeksi : - Puting susu menonjol
- Tidak terdapat benjolan
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak mengeluarkan ASI
Palpasi : - Tidak terdapat nyeri tekan
Masalah ksusus : tidak terdapat masalah khusus

Abdomen

Uterus

TFU : 2 jari dibawah bpx, LP : 35 x 86 = 3010 gr

Leopold I : 3 jr bpx, 35 cm teraba bokong pada fundus

Leopold II : Punggung kanan-kiri

Leopold III : Bagian terendah kepala

Leopold IV : BDP, 2/5

Perineum dan genetalia

Vagina : Pengeluaran lendir dan darah pada pervaginaan

Kebersihan : Bersih

Keputihan : keputihan bercampur darah

Jenis/warna : putih campur darah

Konsistensi : Sedikit

Bau :-

Hemoroid

Derajat : tidak terdapat hemoroid

Berapa lama : tidak terdapat hemoroid

Nyeri : tidak terdapat hemoroid

Masalah khusus : tidak terdapat masalah khusus

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Edema : tidak terdapat edeme

Varises : tidak terdapat varises

Ekstremitas bawah

Edema : tidak terdapat edema

Varises : tidak terdapat hemoroid

Reflex patella : +

Masalah khusus : tidak terdapat masalah khusus

Eliminasi

Urin : BAK 5x/ Sehari

Fekal : BAB 1x/Sehari

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Klien dibantu oleh suaminya

Latihan/senam : Klien mengatakan jarang senam

Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus

Pola tidur meningkatkan resiko kehamilan : Klien tidur malam pada pukul 22.00-
05.00 (8jam)

Persiapan Persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebuuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara manangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara.
Obat – obatan yang dikomsumsi saat ini:
Vitamin B6, Vitamin C
E. Pola Kebutuhan Dasar (data bio, psiko, sosio, spiritual)
1. Pola kesehatan fungsional menurut Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan sebelum melahirkan, pasien selalu didampingi
suami selama perawatan
b. Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makannya bertambah karna ia ingin
memproduksi ASI lebih banyak lagi untuk kebutuhan nutrisi anak
c. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum melahirkan, BAB dan BAK normal
d. Pola aktifitas dan latihan

Keperawatan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : dibantu total
e. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidurnya 8 jam
f. Pola Persepsi Kognitif
Pasien mengatakan setelah melahirkan ia berharap anaknya sehat
g. Pola Persepsi dan Konsep diri
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan anak pertamanya
h. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan suaminya sangat menanti dengan kehadiran
anak pertamanya
i. Pola reproduksi dan peran
Pasien mengatakan ingin segera memakai KB agar focus dalam
membesarkan anaknya