H.

FOKUS PENGKAJIAN

a. Sirkulasi
· Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan darah
60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
· Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
· Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
· Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
b. Eliminasi
· Dapat berkemih saat lahir.
c. Makanan/ cairan
· Berat badan : 2500-4000 gram

· Panjang badan : 44-45 cm

· Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)

d. Neurosensori
· Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.

· Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit

pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris
(molding, edema, hematoma).

· Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan

abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
e. Pernafasan
· Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
· Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.

· Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya

silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.

f. Keamanan
· Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi).

10
 · Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna
merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar
minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herlequin,
petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan
dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis
(kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia
(terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala
mungkin ada (penempatan elektroda internal).

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi mukus banyak.

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hipoventilasi/ hiperventilasi.
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d penurunan suplai oksigen
dalam darah.
5. Resiko cidera b.d penurunan suplai oksigen ke otak (kejang).

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi mukus banyak.

Airway suction :
- Auskultasi suara napas sebelum suctioning.
- Monitor oksigenasi pasien
- Buka jalan napas menggunakan head tilt, chin lift.
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning.
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
Oxigen Therapy :
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trachea
- Pertahankan jalan napas paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen

11
 - Pertahankan posisi pasien
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
Air way management :
- Monitor respirasi dan status oksigenasi.
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Pasang mayo bila perlu.
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
- Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu.
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d penurunan suplai oksigen dalam
darah.
Newborn care:
- Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil.
- Pantau TTV
- Pantau warna dan suhu kulit.
- Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi.
- Tempatkan bayi baru lahir pada ruangan isolasi dan bawah pemanas.
- Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan
kebutuhan.
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan.
- Berikan antipiretik bila perlu.

5. Resiko cidera b.d penurunan suplai oksigen ke otak (kejang).

Environment management
- Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat terdahulu pasien.
- Menghindarkan lingkungan yang berbahaya.
- Memasang siderail tempat tidur.
- Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
- Membatasi pengunjung.
- Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
- Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

12
 REFERENSI

Kusuma, Hardi & Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan.
Jogjakarta: Mediaction Jogja.

Saihudin Bari Abdul, Adriansz George, dkk, 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal edisi 1.YBP-SP,Jakarta.

T. Heather Herdman, PhD, Rn. Nanda International Diagnosis Keperawatan

Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.

Tim Adaptasi Indonesia, 2009. Buku Saku Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Depkes :
Jakarta.

Wilkinson. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Criteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC.

13