Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

Proses yang dianalisis Penanganan Pulpitis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Pasien dengan sakit gigi  masuk ke ruang kesehatan gigi dan mulut  diperiksa  diagnosa pulpitis  penanganan pulpitis

II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas memanggil pasien masuk ruang kesehatan gigi dan mulut Pasien tidak mendengar
2 Petugas melakukan anamnesa kepada pasien meliputi: Pasien tidak lengkap mejelaskan tentang kondisi sakitnya
a. Keluhan pasien
b. Riwayat pasien
3 Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah Tekanan darah pasien tidak diperiksa
4 Petugas mencuci tangan Petugas lupa tidak mencuci tangan
5 Petugas memakai sarung tangan Petugas tidak memakai sarung tangan
6 Petugas melakukan pemeriksaan rongga mulut Penyakit tidak terdeteksi dengan benar
7 Petugas menentukan diagnosa dan rencana perawatan Tanda penyakit pasien meragukan
8 Petugas membersihkan lubang gigi dan mengeringkan lubang gigi Pasien mengalami sakit
9 Petugas memasukkan kapas berisi cresotin ke dalam lubang gigi dan menutupnya dengan kapas Pasien mengalami sakit
10 Petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan Petugas lupa tidak mencuci tangan
11 Petugas melengkapi Rekam Medis dan Odontogram pasien Petugas kurang teliti dalam melengkapi rekam medis dan odontogram
12 Petugas memberikan resep Petugas kurang teliti dalam melengkapi rekam medis dan odontogram
13 Petugas menerangkan tindakan pencegahan yang harus dilakukan pasien di rumah Pasien bingung
14 Petugas menganjurkan pasien untuk datang 3 hari kemudian untuk perawatan gigi Pasien merasa sembuh

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Mencari mode kegagalan dari prosedur penanganan pulpitis

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas memanggil pasien masuk ruang kesehatan gigi dan Pasien tidak mendengar Pasien tidak masuk ruang kesgilut
mulut
2 Petugas melakukan anamnesa kepada pasien meliputi: Pasien tidak lengkap mejelaskan tentang Anamnesa tidak lengkap
a. Keluhan pasien kondisi sakitnya
b. Riwayat pasien
3 Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah Tekanan darah pasien tidak diperiksa Tekanan darah pasien tidak terukur
4 Petugas mencuci tangan Petugas lupa tidak mencuci tangan Pasien terkontaminasi
5 Petugas memakai sarung tangan Petugas tidak memakai sarung tangan Kontaminasi penyakit
6 Petugas melakukan pemeriksaan rongga mulut Penyakit tidak terdeteksi dengan benar Salah hasil pemeriksaan
7 Petugas menentukan diagnosa dan rencana perawatan Tanda penyakit pasien meragukan Salah diagnosa dan salah menentukan rencana
perawatan
8 Petugas membersihkan lubang gigi dan mengeringkan Pasien mengalami sakit Infeksi sekunder
lubang gigi
9 Petugas memasukkan kapas berisi cresotin ke dalam lubang Pasien mengalami sakit Pasien tidak mau melanjutkan tindakan
gigi dan menutupnya dengan kapas
10 Petugas mencuci tangan setelah melakukan tindakan Petugas lupa tidak mencuci tangan Pasien terkontaminasi
11 Petugas melengkapi Rekam Medis dan Odontogram pasien Petugas kurang teliti dalam melengkapi rekam Rekam medis dan odontogram tidak terisi lengkap
medis dan odontogram
12 Petugas memberikan resep Petugas kurang teliti dalam melengkapi rekam Pasien tidak mendapatkan obat yang seharusnya
 medis dan odontogram
13 Petugas menerangkan tindakan pencegahan yang harus dil- Pasien bingung Pasien tidak jelas dengan penjelasan petugas
akukan pasien di rumah
14 Petugas menganjurkan pasien untuk datang 3 hari kemudian Pasien merasa sembuh Pasien tidak datang 3 hari kemudian
untuk perawatan gigi

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untukmengatasifailure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Petugas memanggil pasien ma- Pasien tidak mendengar Pasien tidak masuk ruang Suara petugas kurang Menyediakan mikrofon dan speaker
suk ruang kesehatan gigi dan kesgilut keras, tidak ada
mulut mikrofon
2 Petugas melakukan anamnesa Pasien tidak lengkap Anamnesa tidak lengkap Petugas tidak lengkap Petugas selalu menanyakan anamnesa
kepada pasien meliputi: mejelaskan tentang kondisi dalam menganamnesa dengan lengkap (5W 1 H)
a. Keluhan pasien sakitnya
b. Riwayat pasien
3 Petugas melakukan pemerik- Tekanan darah pasien tidak Tekanan darah pasien tidak Tensimeter rusak Perawatan rutin tensimeter
saan tekanan darah diperiksa terukur
4 Petugas mencuci tangan Petugas lupa tidak mencuci Pasien terkontaminasi Tidak ada air, petugas Sosialisasi cuci tangan pake sabun secara
tangan lupa tidak cuci tangan kontinyu bagi petugas
5 Petugas memakai sarung tan- Petugas tidak memakai Kontaminasi penyakit Sarung tangan tidak Selalu memakai sarung tangan jika kontak
gan sarung tangan tersedia dengan pasien
6 Petugas melakukan pemerik- Penyakit tidak terdeteksi Salah hasil pemeriksaan Petugas tidak teliti Petugas meningkatkan kemampuan dalam
saan rongga mulut dengan benar dalam memeriksa memeriksa
7 Petugas menentukan diagnosa Tanda penyakit pasien Salah diagnosa dan salah Petugas ragu dalam Petugas meningkatkan kemampuan dalam
dan rencana perawatan meragukan menentukan rencana menentukan diagnosa menentukan diagnose dan rencana
perawatan dan rencana perawatan perawatan pada pasien
8 Petugas membersihkan lubang Pasien mengalami sakit Infeksi sekunder Petugas kurang bersih Petugas selalu mengecek ulang kondisi
gigi dan mengeringkan lubang dalam membersihkan kebersihan lubang gigi
gigi lubang gigi
9 Petugas memasukkan kapas Pasien mengalami sakit Pasien tidak mau Petugas lupa meneteskan Petugas selalu mengecek ulang kapas yang
berisi cresotin ke dalam lubang melanjutkan tindakan cresotin k kapas yang akan dimasukkan ke dalam lubang gigi
gigi dan menutupnya dengan akan dimasukkan
kapas
10 Petugas mencuci tangan setelah
Petugas lupa tidak mencuci Pasien terkontaminasi Tidak ada air, petugas Sosialisasi cuci tangan pake sabun secara
melakukan tindakan tangan lupa tidak cuci tangan kontinyu bagi petugas
11 Petugas melengkapi Rekam Petugas kurang teliti dalam Rekam medis dan Petugas lupa melengkapi Sosialisasi pengisian rekam medis dan
Medis dan Odontogram pasien melengkapi rekam medis dan odontogram tidak terisi rekam medis dan odntogram secara kontinyu
odontogram lengkap odontogram
12 Petugas memberikan resep Petugas kurang teliti dalam Pasien tidak mendapatkan Petugas kurang Petugas ruang obat selalu mengecek obat
melengkapi rekam medis dan obat yang seharusnya konsentrasi waktu yang akan diterima oleh pasien dengan
odontogram menulis resep kondisi sakit yang di derita pasien
13 Petugas menerangkan tindakan Pasien bingung Pasien tidak jelas dengan Penjelasan petugas Petugas selalu mengecek ulang tentang
pencegahan yang harus dil- penjelasan petugas kurang dimengerti oleh pemahaman pasien terhadap penjelasan
akukan pasien di rumah pasien petugas
14 Petugas menganjurkan pasien Pasien merasa sembuh Pasien tidak datang 3 hari Penjelasan petugas Petugas selalu mengecek ulang tentang
untuk datang 3 hari kemudian kemudian kurang dimengerti oleh anjuran patugas terhadap pasien
untuk perawatan gigi pasien

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali D RPN
(Severty) (Occurrence) yang sudah (Detectability) (Risk
dilakukan Priority
Number)
1 Petugas memanggil Pasien tidak Pasien tidak 2 Suara petugas kurang 10 Menyediakan 2 40
pasien masuk ruang mendengar masuk ruang keras, tidak ada mikrofon dan
kesehatan gigi dan kesgilut mikrofon speaker
mulut
2 Petugas melakukan Pasien tidak Anamnesa 6 Petugas tidak lengkap 8 Petugas selalu 2 96
anamnesa kepada lengkap tidak lengkap dalam menganamnesa menanyakan
pasien meliputi: mejelaskan anamnesa dengan
a. Keluhan pasien tentang kondisi lengkap (5W 1 H)
b. Riwayat pasien sakitnya
3 Petugas melakukan Tekanan darah Tekanan darah 4 Tensimeter rusak 6 Perawatan rutin 3 72
pemeriksaan tekanan pasien tidak pasien tidak tensimeter
 darah diperiksa terukur
4 Petugas mencuci tan- Petugas lupa tidak Pasien 7 Tidak ada air, petugas 8 Sosialisasi cuci 2 112
gan mencuci tangan terkontaminasi lupa tidak cuci tangan tangan pake sabun
secara kontinyu
bagi petugas
5 Petugas memakai Petugas tidak Kontaminasi 7 Sarung tangan tidak 6 Selalu memakai 2 84
sarung tangan memakai sarung penyakit tersedia sarung tangan jika
tangan kontak dengan
pasien
6 Petugas melakukan Penyakit tidak Salah hasil 7 Petugas tidak teliti 6 Petugas 3 126
pemeriksaan rongga terdeteksi dengan pemeriksaan dalam memeriksa meningkatkan
mulut benar kemampuan dalam
memeriksa
7 Petugas menentukan Tanda penyakit Salah diagnosa 7 Petugas ragu dalam 6 Petugas 4 168
diagnosa dan rencana pasien meragukan dan salah menentukan diagnosa meningkatkan
perawatan menentukan dan rencana perawatan kemampuan dalam
rencana menentukan
perawatan diagnose dan
rencana perawatan
pada pasien
8 Petugas mem- Pasien mengalami Infeksi 7 Petugas kurang bersih 6 Petugas selalu 2 84
bersihkan lubang gigi sakit sekunder dalam membersihkan mengecek ulang
dan mengeringkan lubang gigi kondisi kebersihan
lubang gigi lubang gigi
9 Petugas memasukkan Pasien mengalami Pasien tidak 6 Petugas lupa 6 Petugas selalu 3 108
kapas berisi cresotin sakit mau meneteskan cresotin k mengecek ulang
ke dalam lubang gigi melanjutkan kapas yang akan kapas yang akan
dan menutupnya tindakan dimasukkan dimasukkan ke
dengan kapas dalam lubang gigi
10 Petugas mencuci tan- Petugas lupa tidak Pasien 7 Tidak ada air, petugas 8 Sosialisasi cuci 2 112
gan setelah mencuci tangan terkontaminasi lupa tidak cuci tangan tangan pake sabun
melakukan tindakan secara kontinyu
bagi petugas
11 Petugas melengkapi Petugas kurang Rekam medis 5 Petugas lupa melengkapi 8 Sosialisasi 4 160
Rekam Medis dan teliti dalam dan rekam medis dan pengisian rekam
Odontogram pasien melengkapi odontogram odontogram medis dan
 rekam medis dan tidak terisi odntogram secara
odontogram lengkap kontinyu
12 Petugas memberikan Petugas kurang Pasien tidak 6 Petugas kurang 8 Petugas ruang obat 3 144
resep teliti dalam mendapatkan konsentrasi waktu selalu mengecek
melengkapi obat yang menulis resep obat yang akan
rekam medis dan seharusnya diterima oleh
odontogram pasien dengan
kondisi sakit yang
di derita pasien
13 Petugas menerangkan Pasien bingung Pasien tidak 2 Penjelasan petugas 6 Petugas selalu 3 36
tindakan pencegahan jelas dengan kurang dimengerti oleh mengecek ulang
yang harus dilakukan penjelasan pasien tentang
pasien di rumah petugas pemahaman pasien
terhadap penjelasan
petugas
14 Petugas Pasien merasa Pasien tidak 2 Penjelasan petugas 6 Petugas selalu 2 24
menganjurkan pasien sembuh datang 3 hari kurang dimengerti oleh mengecek ulang
untuk datang 3 hari kemudian pasien tentang anjuran
kemudian untuk patugas terhadap
perawatan gigi pasien

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
7 Tanda penyakit pasien meragukan 168 168 12,3
11 Petugas kurang teliti dalam melengkapi 160 328 24,01
rekam medis dan odontogram
12 Petugas kurang teliti dalam melengkapi 144 472 34,55
rekam medis dan odontogram
6 Penyakit tidak terdeteksi dengan benar 126 598 43,78
4 Petugas lupa tidak mencuci tangan 112 710 52
10 Petugas lupa tidak mencuci tangan 112 822 60,18
9 Pasien mengalami sakit 108 930 68,08
2 Pasien tidak lengkap mejelaskan tentang 96 1026 75,11
kondisi sakitnya
5 Petugas tidak memakai sarung tangan 84 1110 81,26 Titik potong pada persentase
kumulatif 80 %
8 Pasien mengalami sakit 84 1194 87,41
3 Tekanan darah pasien tidak diperiksa 72 1266 92,7
1 Pasien tidak mendengar 40 1306 95,61
13 Pasien bingung 36 1342 98,24
14 Pasien merasa sembuh 24 1366 100
1366

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yang D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Modes sebab sudah dilakukan direkomendasi jawab
kan

Petugas menentukan Tanda Salah 7 Petugas ragu 6 Petugas meningkatkan 4 168 Pelatihan Dokter Gigi Jan –
diagnosa dan rencana penyakit diagnosa dalam menentukan kemampuan dalam tentang Des
perawatan pasien dan salah diagnosa dan menentukan diagnose kedokteran gigi 2018
meragukan menentuk rencana perawatan dan rencana perawatan
an pada pasien
rencana
perawatan
Petugas melengkapi Petugas Rekam 5 Petugas lupa 8 Sosialisasi pengisian 4 160 Sosialisasi PJ UKP Jan –
Rekam Medis dan kurang medis dan melengkapi rekam rekam medis dan pengisian rekam
Odontogram pasien teliti dalam odontogra medis dan odntogram secara medis dan Des
melengkapi m tidak odontogram kontinyu odntogram secara 2018
rekam terisi kontinyu
medis dan lengkap
odontogram
Petugas memberikan Petugas Pasien 6 Petugas kurang 8 Petugas ruang obat 3 144 Petugas ruang Pelaksana Jan –
resep kurang tidak konsentrasi waktu selalu mengecek obat obat selalu Ruang Obat Des
teliti dalam mendapat menulis resep yang akan diterima oleh mengecek obat 2018
melengkapi kan obat pasien dengan kondisi yang akan
rekam yang sakit yang di derita diterima oleh
medis dan seharusny pasien pasien dengan
odontogram a kondisi sakit
yang di derita
pasien
Petugas melakukan Penyakit Salah 7 Petugas tidak teliti 6 Petugas meningkatkan 3 126 Petugas Dokter gigi Jan –
pemeriksaan rongga tidak hasil dalam memeriksa kemampuan dalam meningkatkan Des
mulut terdeteksi pemeriksa memeriksa kemampuan 2018
dengan an dalam memeriksa
benar
Petugas mencuci tan- Petugas Pasien 7 Tidak ada air, 8 Sosialisasi cuci tangan 2 112 Sosialisasi cuci Sanitarian Jan –
gan lupa tidak terkontam petugas lupa tidak pake sabun secara tangan pake Des
mencuci inasi cuci tangan kontinyu bagi petugas sabun secara 2018
tangan kontinyu bagi
petugas
Petugas mencuci tan- Petugas Pasien 7 Tidak ada air, 8 Sosialisasi cuci tangan 2 112 Sosialisasi cuci Sanitarian Jan –
gan setelah lupa tidak terkontam petugas lupa tidak pake sabun secara tangan pake Des
melakukan tindakan mencuci inasi cuci tangan kontinyu bagi petugas sabun secara 2018
tangan kontinyu bagi
petugas
Petugas memasukkan Pasien Pasien 6 Petugas lupa 6 Petugas selalu 3 108 Pelatihan Dokter Gigi Jan –
kapas berisi cresotin mengalami tidak mau meneteskan mengecek ulang kapas tentang Des
ke dalam lubang gigi sakit melanjutk cresotin k kapas yang akan dimasukkan kedokteran gigi 2018
dan menutupnya an yang akan ke dalam lubang gigi
dengan kapas tindakan dimasukkan
Petugas melakukan Pasien Anamnes 6 Petugas tidak 8 Petugas selalu 2 96 Sosialisasi PJ UKP Jan –
anamnesa kepada tidak a tidak lengkap dalam menanyakan anamnesa pengkajian awal Des
 pasien meliputi: lengkap lengkap menganamnesa dengan lengkap (5W 1 klinis secara 2018
a. Keluhan pasien mejelaskan H) kontinyu
b. Riwayat pasien tentang
kondisi
sakitnya
Petugas memakai Petugas Kontamin 7 Sarung tangan 6 Selalu memakai sarung 2 84 Sosialisasi Pelaksana PI Jan –
sarung tangan tidak asi tidak tersedia tangan jika kontak pemakaian APD Des
memakai penyakit dengan pasien secara kontinyu 2018
sarung
tangan

IX. Pelaksanaanvkegiatanvdanvevaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RP Kegiatan Penanggung Kegiatan yang S O D RP

Proses Modes sebab kendali N yang di jawab dilakukan N
Yang rekomendasi
Sudah kan
dilakukan
Petugas Tanda Salah 7 Petugas ragu dalam 6 Petugas 4 168 Pelatihan Dokter Gigi
menentukan penyakit diagnosa menentukan meningkatkan tentang
diagnosa dan pasien dan salah diagnosa dan kemampuan kedokteran
rencana meraguka menentukan rencana perawatan dalam gigi
perawatan n rencana menentukan
perawatan diagnose dan
rencana
perawatan pada
pasien
Petugas Petugas Rekam 5 Petugas lupa 8 Sosialisasi 4 160 Sosialisasi PJ UKP
melengkapi kurang medis dan melengkapi rekam pengisian rekam pengisian
Rekam Medis teliti odontogram medis dan medis dan rekam medis
dan Odonto- dalam tidak terisi odontogram odntogram dan odntogram
gram pasien melengka lengkap secara kontinyu secara kontinyu
pi rekam
 medis dan
odontogra
m
Petugas Petugas Pasien tidak 6 Petugas kurang 8 Petugas ruang 3 144 Petugas ruang Pelaksana
memberikan kurang mendapatka konsentrasi waktu obat selalu obat selalu Ruang Obat
resep teliti n obat yang menulis resep mengecek obat mengecek obat
dalam seharusnya yang akan yang akan
melengka diterima oleh diterima oleh
pi rekam pasien dengan pasien dengan
medis dan kondisi sakit kondisi sakit
odontogra yang di derita yang di derita
m pasien pasien
Petugas Penyakit Salah hasil 7 Petugas tidak teliti 6 Petugas 3 126 Petugas Dokter gigi
melakukan tidak pemeriksaan dalam memeriksa meningkatkan meningkatkan
pemeriksaan terdeteksi kemampuan kemampuan
rongga mulut dengan dalam dalam
benar memeriksa memeriksa
Petugas Petugas Pasien 7 Tidak ada air, 8 Sosialisasi cuci 2 112 Sosialisasi cuci Sanitarian
mencuci tan- lupa tidak terkontamin petugas lupa tidak tangan pake tangan pake
gan mencuci asi cuci tangan sabun secara sabun secara
tangan kontinyu bagi kontinyu bagi
petugas petugas
Petugas Petugas Pasien 7 Tidak ada air, 8 Sosialisasi cuci 2 112 Sosialisasi cuci Sanitarian
mencuci tan- lupa tidak terkontamin petugas lupa tidak tangan pake tangan pake
gan setelah mencuci asi cuci tangan sabun secara sabun secara
melakukan tangan kontinyu bagi kontinyu bagi
tindakan petugas petugas
Petugas me- Pasien Pasien tidak 6 Petugas lupa 6 Petugas selalu 3 108 Pelatihan Dokter Gigi
masukkan mengalam mau meneteskan cresotin mengecek ulang tentang
kapas berisi i sakit melanjutkan k kapas yang akan kapas yang kedokteran
cresotin ke tindakan dimasukkan akan gigi
dalam lubang dimasukkan ke
gigi dan me- dalam lubang
nutupnya gigi
dengan kapas
Petugas Pasien Anamnesa 6 Petugas tidak 8 Petugas selalu 2 96 Sosialisasi PJ UKP
melakukan tidak tidak lengkap dalam menanyakan pengkajian
anamnesa lengkap lengkap menganamnesa anamnesa awal klinis
kepada pasien mejelaska dengan lengkap secara
meliputi: n tentang (5W 1 H) kontinyu
a. Kelu- kondisi
han sakitnya
pasien
b. Riwayat
pasien
Petugas me- Petugas Kontaminasi 7 Sarung tangan tidak 6 Selalu memakai 2 84 Sosialisasi Pelaksana PI
makai sarung tidak penyakit tersedia sarung tangan pemakaian
tangan memakai jika kontak APD secara
sarung dengan pasien kontinyu
tangan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: