Anda di halaman 1dari 2

PANITIA FAMILY GATHERING

PRODI DIII KEPERAWATAN


STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG
Jln.Terusan Jakarta No.75 Telepon. 081324533258 Antapani Bandung

SURAT PERJANJIAN
NO :01/PANITIA FAMILY GATHERING/DKEP/I/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Menyatakan dalam surat perjanjian ini dengan sesungguhnya bahwa saya tidak dapat
mengikuti family gathering program studi DIII keperawatan karena:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...........................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Demikian surat perjanjian ini dengan sebenar-benarnya,tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Bandung,

Orang Tua/ Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( ) ( )

Mengetahui,

Ketua Program Studi DIII Keperawatan


PANITIA FAMILY GATHERING
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG
Jln.Terusan Jakarta No.75 Telepon. 081324533258 Antapani Bandung

(R.Bayu Kusumah,S.Kep.,Ners.,M.Kes AIFO)

Anda mungkin juga menyukai